主持人：

　　您好！听众朋友，欢迎收听《政风行风热线》，我是主持人梧阳。听众朋友，宜兴市医疗保障局自组建以来，紧扣“改革”和“惠民”工作主线，构架起以基本医保为主、大病保险补充、医疗救助兜底的三重医疗保障体系，积极探索推行商业补充医疗保险，初步形成覆盖全民、层次分明、互为补充的多层次医疗保障体系。

　　今天是宜兴市医疗保障局的热线时间，首先欢迎宜兴市医保局党组书记、局长谈伟

　　谈局长：

　　主持人好！各位听众朋友，大家好！今天，和我一起来到《政风行风热线》直播间的还有市医保局副局长丁红霞、副局长闻俊、市医保局待遇保障和医药服务管理科科长史琳杰，接下来我们会积极与广大听众沟通，有关于医保局职能的具体问题欢迎大家提问交流。

　　主持人：

　　近年来，医保改革密集出台，参保群众普遍感觉到医保待遇得到持续提高，请问目前我市的医疗保障待遇处于怎样的水平？今年我市医保工作的重点有哪些？

　　谈伟：在市委市政府的领导下，始终以稳步提高参保群众待遇，改善医保服务为己任，持续增强参保人的获得感和满意度。当前，我们已初步建立起以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。全市职工和居民医保住院政策范围内结报率分别稳定在85%和70%左右。

　　今年以来，我们医保工作始终紧扣稳中求进主基调，着重从四个方面发力。一是进一步构建多层次医疗保障体系。稳妥推进职工医保门诊共济保障机制改革，并为下一步顺利推进退休人员个人账户改革奠定基础。持续发挥医疗救助托底功能，落实对困难群体资助参保政策，建立健全高额医疗费用监测预警机制，进一步提升救助主动性、精准性和及时性。不折不扣落实好各项惠民惠企政策。二是稳妥推进医保领域改革。持续深化DRG支付方式改革，优化运行体系，推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。深入推进医药招采改革，组织医疗机构参与执行上级组织的药品和高值医用耗材带量采购结果，进一步减轻群众就医负担。三是切实规范医保基金使用。积极开展打击欺诈骗保集中宣传月活动和专项整治行动，持续加大日常稽核力度。进一步规范医保统筹基金使用管理，建立药品分类支付范围动态调整机制。四是持续优化医保公共服务。优化“15分钟医保服务圈”运行，打造“医保服务驿站”，加强医保信息化建设，让医保服务更贴心、更便捷。

　　主持人：

　　2023年1月起，我市根据无锡市《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》，统一贯彻落实职工门诊统筹保障机制。政策执行一年多，我市参保职工的门诊保障水平得到大幅提高。有听众咨询，他参加的职工医保，请问为什么去药店买药没有用到统筹基金？ 

　　丁红霞：我市现行的门诊统筹政策为，一个医保年度内门诊符合医疗费累计超过起付标准以上部分由医保基金按照机构类型和等级按不同比例进行支付。起付线标准为在职500元/年、退休300元/年，年度政策范围内的医疗费用最高支付限额为1.2万元，其中2000元可在定点零售药店和定点门诊部所使用，充分发挥定点零售药店的便民可及作用。

　　职工医保参保人在药店购药未能享受到统筹基金报销，常见情况大致有下列几种：①未达到起付线（在职500元，退休300元）；②参保人年度门诊统筹额度已用完；③购买的药品非医保目录内甲类和乙类或药品限二级及以上定点医疗机构可刷统筹基金，例如安宫牛黄丸、至灵胶囊，酒制蜂胶等；④药店新纳入医保定点未满一年；⑤药店未按规定及时做好目录库更新维护导致结算数据错误，可直接联系药店解决，如果药店不作为可直接投诉反馈此情况；⑥暂不支持异地药店统筹结算。

　　主持人：

　　所以药店买药没给用统筹报销可能是因为药品不在报销范围内、药店新纳入医保定点时间不足等原因，具体情况需结合医保政策和实际操作流程来判断。

　　辅助生殖是通过人工授精和试管婴儿等技术，让患不孕不育症或有家族遗传病的夫妇受孕并生下健康的胎儿。然而，辅助生殖动辄数万元的医疗费用，让不少家庭望而却步。听说，现在参保人现在做人工授精等涉及辅助生殖这块，可以享受医保待遇了是吗？

　　丁红霞：是的。2024年7月1日起，我省将人工授精、胚胎培养等13个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围，其中： 5个甲类项目、8个乙类项目，乙类项目个人先行自付比例为10%。此外，还有5个丙类项目，需要个人自费。参保人员在省内经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构，且纳入医保定点管理的机构实施人类辅助生殖技术发生的13项辅助生殖技术项目的门诊治疗费用，实行门诊按项目单独支付。职工医保和居民医保除先行自付部分外，统筹基金分别按80%和70%予以支付，支付额不占门诊统筹基金限额，个人负担部分按规定纳入职工大额医疗费用补助(职工大病保险)、城乡居民大病保险支付范围。目前，无锡大市内实行门诊按项目单独支付的医疗机构有无锡市妇幼保健院、江南大学附属医院、宜兴市人民医院、无锡市人民医院。

　　参保人员在省内异地就医时，在经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构开展辅助生殖技术项目，发生的符合规定的医疗费用纳入门诊按项目单独支付。其中，办理长期异地就医以及经本地有资质的医院转外就医的，报销比例不降低；办理自主转外备案（临时外出人员异地就医备案）或未办理转外手续的，由个人先行自付20%后再按规定予以报销。省外异地就医没有单独支付政策。 

　　主持人：

　　随着基金支出结构的调整，可以动态优化调整报销政策，持续助力构建生育友好型社会，让更多育龄人口获得医保政策红利。

　　国家集采药品和医用耗材，从通过质量和疗效一致性评价的产品中遴选品种，把各医疗机构零散的采购量集中“打包”，形成规模团购效应，通过带量采购、量价挂钩、以量换价的方式，大幅降低产品的价格，其最终目的是让群众以比较低廉的价格购买到质量较高的药品与医用耗材。请问药品医用耗材带量采购政策从2019年执行以来，为我市患者带了哪些政策红利？集采药覆盖了哪些药品种类？ 

　　闻俊：五年来，国家医保局和江苏省局已组织开展13批药品和13批高值医用耗材集采。共纳入近500种药品，药品品种不仅满足常见病、慢性病、急抢救等临床需求，还聚焦癌症、罕见病、器官移植等病种；骨科四大类（创伤类、脊柱类、关节类和运动医学类）高值医用耗材基本实现集采全覆盖。各级各类集采累计为宜兴百姓节约药品、耗材费用超3.5亿元。“集采药”既惠及患罕见病需要特效药治疗的少数群体，也兼顾了具有常见疾病用药需求的患者。通过集采，高血压、冠心病、糖尿病等慢性病用药平均降价超过50%。如治疗静脉血栓的“利伐沙班”自纳入集采范畴后，价格降为0.51元/片，降幅达97%，按每天吃一片来计算，一年可以节省将近七千元。

　　基本的医疗保险虽然能解决部分医药费用负担，却难以从根本上解除患者的困扰。药品集采政策落地实施后，通过一致性评价的仿制药大大降低了药物治疗的成本，使很多患者得以长期服药。集采的抗肿瘤药“伊马替尼”从一盒一万多降到只需要六百元左右，很多患者换成集采药后效果也比较好。换药不仅减轻了患者的经济负担，还使患者对治疗更加配合，依从性更好，病情也逐渐稳定。

　　主持人：

　　医保部门大力推进集中采购工作，让相关患者药费负担明显降低、药品耗材质量也得到充分保障，更好地惠及了广大群众。

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其用途在相关法律法规中有明确规定，其安全问题备受关注。请问市医保局在围绕强化基金监管都有哪些举措？

　　闻  俊：今年以来，我们严格落实省、无锡市局的工作部署，聚焦重点领域，严厉打击欺诈骗保行为，主要开展了以下三项工作：一是对全市二级及以下民营定点医疗机构和定点零售药店开展了门诊统筹集中专项整治行动，追回医保基金及违约金185.55万元。二是组织全市定点医药机构开展自查自纠，所有定点医药机构对照负面清单进行自我体检，上交自查报告，主动退回医保基金122.34万元。三是开展“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的集中宣传月活动，通过多样化的宣传，提高了参保群众和社会各界对打击欺诈骗保工作、守护医保基金安全的知晓率和参与度。截至目前为止，共查处了定点医药机构481家，移交司法机关1人，累计追回医保基金及违约金504.74万元。

　　下阶段，我局将进一步推进医保基金使用常态化监管。一是继续推进打击欺诈骗保专项整治行动，采取现场检查、大数据筛查、病历审查等多种方式，对全市定点医药机构开展全覆盖检查。二是继续发挥与卫生健康、市场监管、公安机关等部门的综合监管优势，加强部门联动，保持打击欺诈骗保违法犯罪的高压态势。

　　主持人：

　　市医保局深化监管机制改革，不断创新监管手段，确保了医保基金的安全、高效运行，为广大参保群众提供更加安全、高效的医疗保障服务。

　　关注微信平台，有听众问：是一名残疾人，请问有什么特殊的医保政策可以享受吗？

　　史琳杰：根据无锡市《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》文件规定，持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾和视力残疾且无业的重度残疾人员被列为救助对象之一。经残联认定和申报后，可按规定享受医疗救助政策。医疗救助政策是针对特殊困难人群在基本和补充医疗保障以外的第三重兜底保障，主要有个两方面：一是享受资助参保政策。对符合医疗救助人员居民医保个人缴费部分给予100%定额资助参保。二是对合规医疗费用进行救助。不设起付标准，按照70%的比例救助，普通门诊救助限额1万元，门慢、门特和住院共用限额30万元。

　　主持人：

　　让群众体验到高效、便捷的医保服务，是我市医保增进民生福祉的重要内容，党的二十届三中全会高度关注健全保障和改善民生制度体系。请问围绕贯彻落实党的二十届三中全会精神，下阶段医保工作将从哪些方面发力？

　　谈  伟：党的二十届三中全会聚焦健全保障和改善民生制度体系，提出要“深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管”“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”。市委十四届八次全会也提出，要把“全力改善民生”与“因地制宜发展新质生产力”结合起来，兜准兜牢基本民生底线，扩大教育、医疗、住房、“一老一幼”等优质服务供给，用心用情办好民生实事。下阶段，我们医保部门将切实把学习贯彻全会精神的成果转化为谋划发展的正确思路，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，持续完善医保制度、全面深化医保改革、不断提升精细管理服务、扎实推进数据提质赋能，全面推进医疗保障事业高质量发展。重点将紧扣“四个年”建设开展工作：

　　一是围绕医保改革深化年建设。坚决按照上级关于医保基金以收定支、收支平衡的工作要求，做好基金收支管理工作。进一步落实待遇清单制度，稳步实施门诊共济保障制度，确保医保待遇全面落实。进一步深化DRG付费改革，提升基金使用效能。拓展医保数据应用场景，提升医保大数据赋能水平。全面推进药品、医用耗材阳光采购落地落实，扎实推进医疗服务价格改革。二是围绕基金监督强化年建设。强化《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省医疗保障条例》等政策法规的执行。广泛开展基金监管宣传活动，协同相关部门加大对欺诈骗保行为的打击力度。加强两定机构准入和日常监督，运用医保大数据，实现监管精准高效。严格执行基金预算和总额控制，加强基金运行监测分析，实现基金安全可持续。三是围绕经办服务细化年建设。深入推进“15分钟医保服务圈”示范点、村（社区）医保公共服务点、“医保服务驿站”建设，推动高频医保服务事项持续下沉。深化完善长护险制度，推动长护险待遇应享尽享。四是围绕机关管理优化年建设。坚持以精细化管理和统筹协调为基点，扎实推进机关制度建设、队伍建设、文化建设、作风建设。常态化开展“四下基层”、常态化开设“医保课堂”，持续建好“书香机关”“健康机关”“清廉机关”，营造风清气正、干事创业的良好氛围，推动宜兴医保事业高质量发展“走在前、做示范”！

　　主持人：                  

　　医疗保障是社会保障的重要组成部分。期待我市医保部门持续深化医疗保障制度改革，优化医保经办服务，将“医保伞”撑得更大，有力提升人民群众的医保获得感、幸福感。

　　时间关系，今天的节目就到这里，感谢几位嘉宾，感谢听众朋友的收听！本期节目的文字版您可以点击宜兴政府网互动问答板块《政风行风热线》专栏进行查看。再见。

　　谈  伟：

　　谢谢大家！再见。