主持人：

　　您好！听众朋友，欢迎收听《政风行风热线》，我是主持人梧阳。听众朋友，一直以来，我市医保部门致力理顺医保经办体系，提升基层医保经办服务能力，完善经办服务标准，推进规范化和信息化建设，提高医疗保障经办服务质量和效率，极大满足了人民群众对医疗保障服务的需求。

　　今天是宜兴市医疗保障局的热线时间，首先来向大家介绍一下今天应邀来到直播室的嘉宾，他们是宜兴市医疗保障局党组书记、局长谈伟，副局长闻俊、史雪霞，待遇保障和医药服务管理科科长蒋文伟，市医保中心副主任史琳杰，欢迎各位领导作客直播室。

　　谈伟：

　　主持人好！各位听众朋友，大家好！今天，我们有幸来到《政风行风热线》与广大听众沟通，非常愿意接受社会各界的咨询和反映。

　　主持人：

　　听众朋友，如果大家有什么看法和意见、建议都欢迎参加到我们的访谈中来，发表你的观点，也可以提出你所关心的问题。热线号码是88568909，期待您的参与。

　　主持人：

　　近年来，医保改革密集出台，参保群众普遍感觉到医保待遇得到持续提高，请问目前我市的医疗保障待遇处于怎样的水平？今年我市医保改革的重点有哪些？  

　　谈伟：

　　市医保局成立以来，一直以稳步提高参保群众待遇，改善医保服务为己任，持续增强参保人的获得感和满意度。通过多年的努力，我们已初步建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。目前，我市职工和居民医保住院政策范围内结报率分别稳定在85%和70%左右。

　　今年，我们医保改革的重点主要有三项：一是深入推进DRG医保支付方式改革，确保年内11家二级以上医院进入实际付费，24家观察点医院进入试运行，进一步提高基金使用的效能。二是科学编制总额预算管理方案，通过邀请复旦大学精算团队形成的精算结果，科学合理编制区域总额预算及各定点医疗机构总额预算，进一步提升医保基金使用的规范性，保障参保人员的基本医疗需求，减轻参保人员个人负担，维护定点医疗机构合法权益，确保基本医保制度和基金安全可持续运行。三是继续严格推进药品耗材招采制度改革，组织医疗机构参与上级组织的药品和高值医用耗材带量采购中选结果执行等，进一步减轻群众就医负担。围绕医保政策体系的建设，今年我们还将重点推进医疗保障待遇清单制度的贯彻落实、有序推进门诊共济保障机制、持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，进一步提升群众的参保获得感和幸福感。

　　主持人：

　　党和国家高度关注医保基金的安全问题，习近平总书记还专门作出重要批示：勿使医保成为新的“唐僧肉”。请问我们宜兴市医保局是如何加强医保基金监管，为参保群众守好“救命钱”的？                        

　　闻俊：

　　当前，宏观经济下行压力加大，企业缴费能力持续下降，老百姓的就医需求持续快速释放，收支矛盾日益凸显，所以我们医保部门始终把确保医保基金安全放在重中之重的位置。今年以来，我们重点做了三方面工作：一是开展打击“三假”专项整治回头看，追回医保基金及违约金620.92万元。二是开展“织密基金监督网 共筑医保防护线”集中宣传月活动，通过宣传，普及医保基金监管的法律法规知识点，进一步提高医药定点机构和参保人员遵纪守规意识。三是开展打击诈骗医保基金专项整治行动，联合市公安局、市卫健委印发专项整治行动实施方案，年内将完成对我市所有定点医疗机构完成100%现场检查。下阶段，我局还将多措并举推进基金监管的长效管理，一是综合运用协议、行政、司法等手段，落实行政执法三项制度，加强向纪检监察机关移送医保监管中发现问题线索力度，严肃处理违法违规行为。二是严格完成现场检查全覆盖检查任务，保持基金监管高压态势。三是有序推进打击“三假”专项整治行动，强化联合打击力度。

　　主持人：

　　我市医保部门坚决贯彻党中央、国务院关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，严打欺诈骗保，强化基金监管高压态势。

　　“看病贵、看病难”是医保领域的重点民生问题。自《治理高值医用耗材改革方案》实施以来，高值医用耗材的使用管理更规范更有序了。高值医用耗材的价格是如何实现“大跳水”的？又如何避免集采“按下葫芦浮起瓢”？

　　闻俊：

　　我国高值医用耗材不合理的价格水分，自2020年起被逐步挤出——设立在天津的国家高值医用耗材联合采购办公室利用集中采购优势，通过“以量换价”让企业和患者共赢，在冠脉支架和人工关节这两种高值医用耗材上打了两场“硬仗”。

　　2020年11月，首个国家组织高值医用耗材集采公布结果：冠脉支架均价从1.3万元左右“跳水”至700元左右，降幅达93%。我市也有三家机构参与其中：人民医院、中医医院以及第二人民医院。2021年9月，第二批国家组织高值医用耗材集采公布结果：人工髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。我市人民医院及中医医院均参与了本次集采。

　　从冠脉支架到人工关节，集采的方法并非简单复制。人工关节是人工制造的关节假体，人工全髋关节一般由4个部件组成，人工膝关节一般由3个部件组成。髋膝关节假体根据不同部位，采用不同材料制成。相比以个为单位计件的冠脉支架集采，人工关节集采的难度成倍升级。按照“招采合一”原则，分析采购和使用数据后，将临床完整手术所需的多个主要部件组合为产品系统进行采购，避免部分必要的部件因未中标短缺，或部分部件因未被纳入集采疯狂涨价，确保临床治疗的整体性和安全性。以系统为单位进行报价，可避免“按下葫芦浮起瓢”的情况，从整体上降低患者费用负担。

　　主持人：

　　最近医保征缴系统新平台成功上线，这也带来了一系列医保政策的变化，是否可以系统介绍一下？

　　史雪霞：

　　医保征缴业务系统上线后，广大参保群众要重点关注五个变化：

　　第一个变化：征缴系统上线后，未选择参加企业职工基本养老保险的灵活就业人员，可以单独选择参加职工医保。缴费基数原则上与企业职工基本养老保险缴费基数一致，按省里公布的缴费工资基数上下限执行。缴费比例原则上在本市职工医保用人单位缴费费率（不含生育保险费率，不执行阶段性降费率政策）和个人缴费费率之和的基础上，降低1个百分点。2022年度我市灵活就业人员缴费基数为社会保险最低缴费基数，缴费比例为10%。

　　第二个变化：征缴系统上线后，第一次在我市以灵活就业人员身份参加职工医保的，待遇等待期由原来的6个月调整为3个月。在待遇享受等待期内，个人账户按规定划拨。当待遇享受等待期满并按规定继续缴费的，可以享受本市规定的职工医保待遇。

　　第三个变化：参保过程中如有中断缴费，待遇享受将分情况处理：1、参保中断3个月内，中断期间的医保费用允许补缴，按规定补足中断期间基本医保费用后，视作连续参保，不设待遇享受等待期，补缴后中断期间的待遇可按规定追溯享受，中断期间的个人账户按规定划拨。2、中断期间未补缴的，属于用人单位缴费的职工医保的人员，自单位申报次月享受待遇；属于以灵活就业身份参保的人员，自缴费后设置3个月待遇享受等待期。3、参保中断时间超过3个月的，按首次参保相关规定明确参保缴费和待遇享受政策。

　　第四个变化：居民医保的参保年限在参加职工医保时，可以折抵职工医保参保年限。法定劳动年龄段已参加本市居民医保的参保人员可采取折算办法转换参加职工医保，原则上按照每参加1年居民医保折抵3个月职工医保参保年限折算（以学生儿童和大学生身份参加居民医保的年限除外）。

　　第五个变化：医保征缴业务上线新系统后，无锡大市范围内，医保关系不再需要办理转移手续。若需将医保关系转到无锡大市范围以外，群众在市外参保后，可通过医保个人网厅或我市各乡镇为民服务中心申请医保关系转出；若需将医保关系转入到我市，群众在我市参保后，可通过医保个人网厅或至我市医保中心申请医保关系转入。

　　主持人：

　　当前，新冠疫情备受社会关注，请问市医保局推出了哪些举措?     

　　史雪霞：

　　面对新冠疫情，我们医保部门在全力做好疫情防控志愿服务、不见面办理等方面工作外，还结合医保本职，积极担当作为。一方面，严格落实疫情防控期间核酸检测医保支付政策。截至6月底，应检尽检人群中发热门诊和新住院患者核酸检测医保基金累计支出2192.70万元；新冠疫苗接种费用累计支出3335.08万元。落实药店划卡购买新冠病毒抗原检测试剂，临时将新型冠状病毒抗原检测项目和部分抗新冠病毒药品纳入医保支付范围。完成3轮新型冠状病毒核酸检测降价，单人单检降至16元/人次,混采检测降至4元/人次。另一方面，我们继续实施阶段性降费率政策。全市职工基本医疗保险单位缴费比例继续阶段性降至7%，职工补充医疗保险单位缴费比例阶段性降至0.6%，上半年累计为企业减征1.12亿元，进一步帮助广大企业纾困解难。7月起，我们医保部门还对中小微企业推行医保费用缓缴政策。缓缴期为7月、8月、9月，共三个月，缓缴的医保费用为职工医保单位缴费部分（包括单位缴纳部分的职工基本医疗保险、企业补充医疗保险、生育保险）。本次阶段性缓缴还实行“免申即享”经办模式，符合缓缴条件的参保单位无需提出缓缴申请即可享受缓缴单位缴费政策。

　　主持人：

　　听说如今异地就医政策是越来越方便了，能否给听众系统讲解一下异地就医政策的便捷性体现在哪些方面？

　　史琳杰：

　　从去年国家医保信息平台上线起，我们将异地转诊备案有效期从一次有效变为6个月内有效。有效期内在备案地联网医保定点医疗机构和定点零售药店科划卡结算，同时参保地划卡就医不受限制。今年上半年，我局共办理各类异地就医备案11674人次，其中：办理异地安置1248人次，医院转诊1011人次，自主转诊9415人次。

　　从今年7月1日起我市异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（统称为“异地长期居住人员”）可申请异地就医多地备案。多地备案打破了原来长居异地人员只能选择一个就医地的限制，参保人员确因工作和生活需要多地流动的，只需要提供相关有效的异地长期居住材料（包括就医地的居住证、居住证办理回执、街道出具的居住证明材料、单位的派遣证明材料、房产证等其中之一），就可申请办理。办理后可在多个就医地直接刷卡就医。异地长期居住人员因工作、生活需要临时回宜就医的，无需取消原有备案信息，可直接刷卡结算，且待遇水平不降低。

　　与此同时，我们医保部门还积极回应异地就医人员便捷购药的诉求。目前，已实现全市434家药店异地联网结算全覆盖。

　　主持人：

　　我是徐舍人，在镇上的企业上班，去城里不太方便，请问要办理医保业务有什么方便的途径？

　　史琳杰：

　　现在，办理医保业务有很多方便的途径，不用特意跑来市局。除了微信公众号、政务服务网站等线上渠道外，您还可以就近至徐舍镇行政审批局医保服务窗口办理医保业务。

　　目前，全市18个镇、街道、园区行政审批局或便民服务中心均已承接参保登记、信息变更、医疗费用报销、异地就医备案、特殊病种登记等高频医保业务。去年，丁蜀镇行政审批局还获评全省首批省级“十五分钟医保服务圈”示范点。今年，我们正按照全覆盖的目标推进“十五分钟医保服务圈”建设工作，其中，徐舍、官林和开发区正申报创建省级示范点，其余乡镇申报创建无锡市级示范点。此外，居民医保参保、参保信息查询、异地就医备案等部分医保业务还已经下沉至全市300多个村、社区，我们还在积极推进医保帮办、代办服务，真正实现参保人在家门口就能轻松办理医保业务。     

　　主持人：

　　医保部门以“十五分钟医保服务圈”建设为抓手，致力推动医保服务下沉，进一步延伸医保服务的触角，并已取得初步成效。

　　我是一名退休职工，患有糖尿病，请问能否申请职工慢性病门诊补助？该怎么申请？

　　蒋文伟：

　　申请职工慢性病门诊补助的主要是针对需要长期服药的例如高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、冠心病等28种慢性病及重性精神病，糖尿病属于门诊慢性病病种。

　　现在我市职工门诊慢性病已下沉至宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市肿瘤医院、宜兴市张渚人民医院、宜兴市官林医院、宜兴市和桥医院、宜兴市徐舍医院、宜兴市第五人民医院共九家鉴定医院一站式办理。符合条件的参保人带好近一年与申请疾病相关的门诊病历、出院小结、检查报告单及社会保障卡、身份证等相关资料就近办理申请手续。即时办理，办理后即可享受相关待遇。参保职工可按规定最多可申请两种疾病的慢性病门诊医疗补助。需要特别提醒的是，重性精神类疾病申请仅限宜兴市第五人民医院，已登记门诊特殊病种的参保职工无需再申请慢性病门诊医疗补助，待遇就高不叠加。

　　主持人：

　　节目最后，请谈局长能否为我们简单介绍，下阶段我们医保工作将从哪些方面发力，进一步增进群众的医保获得感和幸福感？

　　谈伟：

　　刚刚召开的市委工作会议明确：“用心用情保障改善民生”是全市下半年八项重点工作之一。在疫情冲击和经济下行压力下，我们要更加聚焦民生关切、注重改善和增进民生福祉，持续优化公共服务。下阶段，宜兴医保将重点做好四个方面工作：一是进一步完善医保政策体系，继续落实待遇清单制度，加快建立完善门诊共济保障机制，健全完善医保相关参保政策、重特大疾病医疗保险和救助制度等，完善多层次的医疗保障体系。二是进一步深化医保领域改革，继续深化医保支付方式改革，积极推动医疗服务价格改革，做好药品耗材招标采购制度改革，充分释放医保改革的红利。三是进一步强化医保基金监管，继续推进打击诈骗医保基金专项整治行动，加快建立长效防控机制，强化部门联合监管，全力确保基金安全。四是进一步优化经办服务，稳慎上线医保信息平台各项子系统,拓展完善医保经办服务渠道，加快“15分钟医保服务圈”建设，不断提升异地就医服务质效，强化医保协议管理效能，全力推进医保经办机构标准化规范化水平提升和医保经办服务向基层延伸，为全市人民提供更加优质高效的医保服务。

　　总之，我们将切实按照市委工作会议的部署要求，围绕把医保体系建得更完善、把为民服务做得更到位、把医保基金守得更牢靠、把信息系统建得更强大，让人民群众在医疗保障领域的获得感幸福感安全感更加充实、更有保障、更可持续，为宜兴经济社会高质量发展、打造区域性国际化中心城市作出医保贡献，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。   

　　主持人：               

　　时间关系，今天的节目就到这里，感谢几位嘉宾，感谢听众朋友的收听！本期节目的文字版您可以点击宜兴政府网互动问答板块《政风行风热线》专栏进行查看。再见。

　　谈伟：

　　谢谢大家！再见。