市应急管理局

　　2024年12月15日15时许，位于新建镇的江苏卡欧彩涂钢板有限公司厂房修缮工程工地现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约158.8万元。

　　接报事故后，宜兴市应急管理局、市公安局等部门有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定,受宜兴市人民政府委托，成立了以宜兴市应急管理局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市检察院和住建局派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位概况及相关情况

　　（一）事故单位概况

　　1、江苏卡欧彩涂钢板有限公司（以下简称“卡欧公司”），成立于2003年10月15日，注册地址位于宜兴市新建工业园（新建镇），统一社会信用代码：913***33K,公司法定代表人、主要负责人:毛永华，主要从事彩钢板加工制造。该公司原法定代表人为路惠忠，因经营不善公司停产面临破产，毛永华于2021年8月份整体购买了该公司，并进行了法定代表人变更。随后，毛永华一直在处理公司遗留的债务纠纷等问题，未组织进行生产，目前该公司主要管理人员仅有毛永华一人，无生产员工。

　　2、无锡稳固建筑安装工程有限公司（以下简称“稳固公司”），成立于2020年5月11日，注册地址位于无锡市梁溪区中桥二村118号-2，统一社会信用代码：913***393,公司法定代表人：刘飞，主要负责人:罗鑫，主要从事：建筑劳务分包和建筑安装施工等，公司现有员工15人左右。

　　（二）事故相关情况

　　卡欧公司厂房年久失修，2022年毛永华办理了相关施工手续，重新修建了厂区中部车间，在施工期间稳固公司作为劳务单位组建施工班组对新建车间进行了彩钢板屋面的安装。

　　2023年11月份，毛永华联系了稳固公司主要负责人罗鑫准备对厂区东车间（分为东西两跨）进行屋面修缮。然后，稳固公司组织施工人员于11月底开始对车间西跨屋面进行了翻新修缮。

　　2024年11月份，毛永华又联系了罗鑫准备对东车间东跨进行修缮，约定材料由卡欧公司提供，稳固公司按照38元每平方米的价格最终结算，双方签订了相应的安装协议和施工安全协议。11月29日，毛永华到属地村委和建设和生态环境办公室（以下简称“建设办”）进行了小型零星工程申报，申报的工程内容为原C型钢部分翻新、部分彩钢板拆除更换、部分屋顶天沟拆除更换等车间修缮装修工程，施工面积为280平方米，工程造价38元每平方米，总计25万元。12月1日，新建镇建设办执法人员到卡欧公司进行了开工告知并要求相关方签订了施工承诺书，同时对现场进行了检查，出具了检查指导意见书。

　　承接工程后，罗鑫和刘飞带着班组长刘文军及李进等施工人员于12月1日到卡欧公司现场开始施工前的准备工作。在东跨屋面设置生命线后，于12月2日正式开始对北端锈蚀严重处屋面进行拆除。在拆除过程中，施工人员发现东跨车间其他区域的檩条锈蚀比较严重，刘飞查看确认后向罗鑫和毛永华进行了汇报。罗鑫跟毛永华商谈后，毛永华决定东跨屋面全部进行更换。然后罗鑫和刘飞增派了施工人员，从北向南对东车间东跨屋面板和檩条进行拆除。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2024年12月15日7时40分左右，刘飞和刘文军召集施工人员杨某某、李进、李小俊、杨利国、王邦兵、邓敏、陈健开早班会，布置当天施工任务并检查施工人员安全帽、安全带佩戴情况。然后班组长刘文军安排两人一组到屋面开始施工作业，其中刘文军和李进、李小俊和杨某某继续拆除屋面南部剩余的3档左右第一层屋面板；杨利国和王邦兵、邓敏和陈健在东跨中部拆除第二层彩钢板；刘飞联系吊车准备吊运拆除下来的堆放在屋面南北两端区域的第一层屋面板。12时30分左右，吊车到现场后，刘飞叫两名施工人员配合吊运。刘文军就安排李小俊（持有起重司索信号工证）和杨某某在屋面进行配合。其中，杨某某负责绑扎挂钩，李小俊负责指挥吊车吊运，刘飞在地面配合放置。在将屋面北端堆放的屋面板吊完后，吊车转至车间南面开始吊运。在车间屋面南端处吊运过程中，杨某某绑扎挂钩一捆后，就到东北侧的刘文军和李进拆板作业处（距离吊运处约10米）帮忙拖板，并在吊车上行到位时返回吊运处进行绑扎挂钩。15时许，在绑扎挂好第4捆后，杨某某到东跨北面帮忙拖板并进行堆放时，不慎踩在生命线设置处屋面空档上，摔落至地面。

　　（二）应急救援处置情况

　　1.现场抢救情况

　　李进等人发现杨某某摔至地面后，立即喊人施救，刘飞等人立即赶至现场对杨某某进行施救，并拨打了“120”和“110”电话。15时15分左右，救护车赶至现场，医护人员立即对杨某某进行现场抢救，杨某某经抢救无效死亡。

　　2.事故接报和处置情况

　　事故发生后，卡欧公司立即上报属地政府部门，属地政府部门立即上报。接到事故报告后，市应急管理局、公安局等相关部门负责人赶赴事故现场进行现场处置、勘察，并指导善后处理工作。12月20日，稳固公司与死者家属达成调解协议，善后工作平稳结束。

　　三、事故现场勘察情况

　　事故发生于卡欧公司东车间东跨屋面处，该车间长约180米，宽约36米，高约12米，面积约6400平方米，分为东西两跨，每跨宽18米，面积约3240平方米，分为东西两间。东车间屋面为双层板（长约9米，宽约0.8米），其中西跨屋面整体较新，东跨屋面比较破旧。东跨屋面第一层为褐色屋面板，第二层为蓝色彩钢板，底部铺有岩棉。东跨北部区域屋面已全部拆除，檩条裸露；南部区域第一层屋面板已基本拆除，东南端尚有部分第一层屋面板存在，部分拆除的第一层屋面板堆放于东跨东间北端屋面处。东跨东西两间屋面中间位置设有两条南北向的钢丝绳（生命线），钢丝绳绑扎处的两层屋面板已拆除，岩棉裸露，钢丝绳绑扎于下方钢梁上。事故发生点位于东跨西间钢丝绳绑扎点的岩棉裸露处东端，东侧堆有拆除的第一层屋面板。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　本起事故造成1人死亡，直接经济损失约158.8万元。

　　死者：杨某某，男，54岁，身份证号：510***513，户籍地：四川省绵阳市***。

　　五、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　施工现场设置的生命线不能满足实际作业需求，导致杨某某在屋面局部区域作业过程中无法挂扣安全带，在拖板堆放作业时，疏于观察，不慎踩在已拆除屋面板的岩棉上，摔落至地面，从而造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。

　　 （二）间接原因

　　稳固公司承接工程后，未编制相应的安全施工方案和安全管理制度，在施工前未能组织对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，在施工过程中落实事故隐患排查治理工作不到位，未能及时消除生命线设置不足的事故隐患，从而造成事故的发生，这是该起事故发生的主要原因。

　　卡欧公司对公司发包的工程督促管理不到位，未能督促施工单位制定相应的安全施工方案和安全管理制度；同时对施工现场安全管理缺失、安全防护措施落实不到位等情况未能及时督促改正；另外在实际施工内容发生变更时未能及时完善相关手续。这是该起事故发生的重要原因。

　　（三）事故性质

　　事故调查组认定，该起事故是一起因施工现场安全管理缺失、安全防护措施落实不到位从而造成的一般生产安全责任事故。

　　  六、处理建议

　　（一）相关人员处理建议

　　1、刘文军，施工现场负责人，未认真履职，未认真落实安全教育培训和安全交底工作，同时对施工现场管理不到位，未能督促施工人员严格落实安全防护措施，对该起事故的发生负有重要责任。

　　处理建议：建议司法机关对其进行处理。

　　2、罗鑫，稳固公司主要负责人、实际控制人，未认真履职，对公司承接的工程业务疏于管理，未能组织制定相应的安全管理方案和安全管理制度，同时对施工现场的安全管理工作督促检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项和第（五）项的规定，对该起事故负有管理责任。

　　处理建议：建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予其相应的行政处罚。

　　3、刘飞，稳固公司法定代表人、现场管理人员，未认真履职，未组织对施工人员进行安全教育培训和安全交底，同时未认真组织开展相应的事故隐患排查工作，未能及时发现消除安全防护措施落实不到位等事故隐患。对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：建议稳固公司对其进行处理。

　　4、毛永华，卡欧公司主要负责人，未认真履职，在实际施工内容发生变更时未能及时完善相关手续，同时对公司发包的工程督促检查不到位，未能督促施工单位制定相应的安全施工方案和安全管理制度，对施工现场存在的安全管理缺失、安全防护措施落实不到位等情况未能及时督促改正，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对该起事故负有管理责任。

　　处理建议：建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予其相应的行政处罚。

　　（二）相关单位处理建议

　　1、稳固公司，安全管理不到位，一是公司承接工程后，未编制相应的安全施工方案和安全管理制度；二是在施工前未能组织对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底；三是在施工过程中未认真落实事故隐患排查治理工作，对作业过程中存在生命线设置不足等事故隐患未能及时消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十八第一款和第四十一条第二款的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予其相应的行政处罚。

　　2、卡欧公司，在实际施工内容发生变更时未能及时完善相关手续，同时对公司发包的工程督促管理不到位，未能督促施工单位制定相应的安全施工方案和安全管理制度，同时对施工现场安全管理缺失、安全防护措施落实不到位等情况未能及时督促改正，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予其相应的行政处罚。

　　（三）其他处理建议

　　新建镇建设办，未认真履行部门职责，对申报的小型零星工程监管不到位，对施工现场巡查检查力度不足，未能及时发现实际施工与备案不一致等情况。

　　处理建议：建议属地政府对相关人员进行处理。

　　七、事故防范和整改措施

　　该起事故主要是由于施工单位对工程施工管理缺失，建设单位督促管理不到位，政府部门对小型零星工程监管不到位，针对暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　 1、稳固公司，要认真吸取事故教训，一是要根据工程施工制定相应的安全管理制度和安全施工方案，并严格按照方案要求落实相应的防护措施；二是要认真落实施工作业人员的安全教育培训和安全交底工作，确保施工作业人员具备相应的安全知识和能力，同时要加强特种作业人员的管理，确保持证作业；三是要进一步加强事故隐患排查治理和安全检查巡查等安全管理工作，确保工程施工安全。

　　2、卡欧公司，要认真吸取事故教训，进一步完善相应手续，同时要严格落实对工程发包对象的安全生产条件的审查，督促施工单位认真履行安全生产职责，制定相应的安全施工方案和安全管理制度，并要加强项目现场的协调管理，深入开展事故隐患排查治理工作，确保工程项目安全建设。

　　3、属地政府和建设管理部门，要认真吸取事故教训，进一步优化和完善我市小型零星工程管理，细化工作职责，避免重备案轻管理的情况。同时要进一步加强对小型零星工程等建设工程的监督管理，加强服务指导和日常监管工作，压实工程参建各方安全生产主体责任，促进和提高建设施工安全管理水平。

　　宜兴市“12.15”事故调查组

　　                        2025年2月13日