市医疗保障局

　　国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局联合黑龙江省医保部门，对黑龙江省住院率排名靠前的地区开展专项飞行检查。检查发现，相关定点医院涉嫌通过虚构项目、虚记费用、伪造报告等方式欺诈骗保，如有的医院心脏彩超报告上显示的却是腹部肠管图像；有的医院B超报告单除患者姓名等基本信息外，其余图像等全是空白；有的医院盲目、过度开展诊疗，甚至为80岁特困老人切除包皮。现将部分案例公布如下：

　　齐齐哈尔市甘南县康仁医院。一是涉嫌虚记检验费用欺诈骗保。如比对该院检查检验医保结算数量和生化分析仪器原始检测记录，发现涉嫌虚记数量28066人次；血细胞分析项目机器实际检测记录为2104次，医保结算报销数量为2690次，涉嫌虚记586人次。二是涉嫌伪造彩色多普勒超声检查报告、虚记检查数量欺诈骗保。该院出具的彩色多普勒超声检查报告单存在检查病人不同、检查部位不同，但图像高度雷同的情形，涉嫌伪造检查报告26人次，如把患者黄某某的心脏彩超图像放到肝胆胰脾报告单上使用，还有5位患者因机器故障无法采集图像就直接用其他人的彩超图像代替。同时，在检查时间段内，该院超声检查工作站记录的实际检查数量，远少于医保报销人次数量，涉及违规数量386人次。三是涉嫌冒用医师名义，违规开展彩色多普勒超声检查欺诈骗保。该院原彩超操作医师郝*杰2024年2月29日离职后，医院彩超检查项目由不在本院备案执业的人员逯璐开展，并冒用原彩超医师郝*杰签名出具诊断报告，涉及违规数量66人次。

　　目前，当地医保部门正在追回损失的医保基金，并中止或解除上述医药机构医保服务协议，启动行政处罚程序，将问题线索移送公安、纪检、卫生健康、市场监管等部门处理。同时，黑龙江省坚持从快从严工作原则，针对此类问题在全省开展全面核查，目前对1.2万家定点医药机构违法违规行为做出处理，约谈5185家，行政处罚533家，移交纪检、司法等部门75家，侦破欺诈骗保刑事案件70起，抓获犯罪嫌疑人112名，切实维护医保基金安全。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，不法分子非法骗取、套取医保资金，不仅严重损害了医保基金的安全，也严重侵害了参保群众的合法权益。各定点医疗机构都要以此为鉴，不要因为眼前的小利益而成为欺诈骗保违法犯罪行为的参与者。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决予以从严从重打击各类欺诈骗保违法犯罪行为！大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！