市医疗保障局

　　国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局联合黑龙江省医保部门，对黑龙江省住院率排名靠前的地区开展专项飞行检查。检查发现，相关定点医院涉嫌通过虚构项目、虚记费用、伪造报告等方式欺诈骗保，如有的医院心脏彩超报告上显示的却是腹部肠管图像；有的医院B超报告单除患者姓名等基本信息外，其余图像等全是空白；有的医院盲目、过度开展诊疗，甚至为80岁特困老人切除包皮。现将部分案例公布如下：

　　哈尔滨市五常中医医院。一是涉嫌诱导住院欺诈骗保。该院通过村医等诱导参保人员住院，并按照住院人员CT检查费的10%、核磁共振费的15%、住院费用的1.5%给予村医等人员提成；对来该院治疗的血透患者定时定量发放现金，标准为餐费每天25元并全额返还医保自费部分。二是涉嫌虚构检查检验项目欺诈骗保。该院在未开展“腹膜透析”项目情况下，对患者大量收取“腹膜透析（加收）”费用和出售“低钙腹膜透析液”，并纳入医保报销；该院没有心室晚电位仪，却在开展心电图检查的同时收取了“心室晚电位检查”费用，涉及违规数量3337人次。三是涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保。如三级查房以及麻醉师术前查房评估是正常诊疗环节之一，并非收费项目，医院却以“院内会议”名义向患者收取查房费；如该医院一次性使用吸氧管（带湿化瓶）实际出库数量为4829个，但向医保报销数量为8001个，超出实际使用数量3172个。四是涉嫌过度诊疗欺诈骗保。该院部分医务人员为提成和绩效不顾医德和规范，盲目、过度开展诊疗，甚至为80岁特困老人切除包皮，并将相关费用纳入医保报销。五是涉嫌将非医保支付费用纳入结算报销欺诈骗保。该院内开设三无（无营业执照、经营许可、定点资格）零售药店（对外称便民药房），药店员工直接使用医院系统以医生名义开具处方，违规销售处方药品，加价销售并纳入医保报销。

　　目前，当地医保部门正在追回损失的医保基金，并中止或解除上述医药机构医保服务协议，启动行政处罚程序，将问题线索移送公安、纪检、卫生健康、市场监管等部门处理。同时，黑龙江省坚持从快从严工作原则，针对此类问题在全省开展全面核查，目前对1.2万家定点医药机构违法违规行为做出处理，约谈5185家，行政处罚533家，移交纪检、司法等部门75家，侦破欺诈骗保刑事案件70起，抓获犯罪嫌疑人112名，切实维护医保基金安全。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，不法分子非法骗取、套取医保资金，不仅严重损害了医保基金的安全，也严重侵害了参保群众的合法权益。各定点医疗机构都要以此为鉴，不要因为眼前的小利益而成为欺诈骗保违法犯罪行为的参与者。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决予以从严从重打击各类欺诈骗保违法犯罪行为！大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！