市医疗保障局

　　目前，我市“双通道”管理药品中共有特定药品211种（其中部分药品根据不同适应症进行了拆分），在【热点问答】特药热点问答之一：申请流程中，我们向大家介绍了待遇认定所需要的手续，那么待遇认定通过之后，参保人可以享受到什么样的待遇呢？

　　参保人员在国谈药定点医院门诊和定点药店使用特定药品的，不设起付线，直接纳入医保基金支付，实施与门特一致的基金支付比例和保障层次。相关医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

　　特定药品中诺西那生钠注射液与利司扑兰口服溶液用散的个人先行自付比例为12%，阿加糖酶α注射用浓溶液的个人先行自付比例为17%。其他特定药品的个人先行自付比例统一为25%，个人先行自付后其余部分纳入合规医疗费用。合规医疗费用的医保基金支付比例：职工医保在职人员、退休人员和中华人民共和国成立前老工人分别为97%、98.5%、99.1%，居民医保为90%。个人自付部分可以使用医保个人账户余额支付。

　　举个例子：假设在职职工于某已有某一种门诊特定药品的备案登记，在无锡大市内约定的定点机构购买该药，药品总价为5000元。那么基金可支付5000*（1-25%）*97%=3637.5元，于某个人承担1362.5元，该费用在个人账户有余额的情况下可由个人账户支付，不足时可由个人现金支付。其个人负担的合规医疗费用还可按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

　　若在异地购买“双通道”特定药品未能实现直接划卡，如何报销呢？

　　参保人员确因病情需要，已办理完成待遇认定手续的，在异地自费购买“三定”管理药品，参保人需提供无锡市国谈药便民卡、收费票据、用药记录、门诊病历或出院小结、住院或门急诊费用清单、医生处方等相关资料以及医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，经我市医保经办机构审核后按规定报销。根据异地就医备案类别：长期异地就医以及经本地有资质的医院转外就医的，报销比例不降低；自主转外或未办理转外手续的，报销比例降低20个百分点。

　　“双通道”管理药品范围根据省医保部门的统一要求及时更新，参保人员可以关注宜兴医保微信公众号以及宜兴市医疗保障局官方网站了解“双通道”药品变化情况。

　　无锡市医疗保障局关于贯彻落实2023年国家医保谈判药品落地有关工作的通知

各市（县）医疗保障局，国谈药定点医药机构：

　　为贯彻落实国家医保局、人力资源和社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（医保发〔2023〕30号）以及江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（苏医保发〔2023〕57号）要求，扎实推动国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）落地使用，同步调整完善我市“双通道”管理机制，现就有关事项通知如下：

　　一、更新国谈药“双通道”管理药品范围

　　按照省统一要求，2023年国家谈判新增的71个国谈药（含竞价药品）纳入双通道管理药品范围，同步更新我市特定药品及专项药品名录（详见附件1、2）。对本次调出医保目录的药品艾尔巴韦格拉瑞韦片，同步调出特定药品。

　　二、完善特定药品分类支付政策

　　对特定药品按照适应症和医保限定支付范围进行分类管理，抗癌药不设基金支付上限，与阿瑞匹坦注射液、拓培非格司亭注射液纳入门诊特殊病恶性肿瘤病种保障范围；其他药品按照病种归类，设置同一病种门诊可报销的药品总费用年度限额或限定支付剂量，具体见附件1。

　　三、扎实推进国谈药进院

　　按照《江苏省医疗保障条例》和相关文件精神，定点医疗机构要严格落实国谈药配备使用的主体责任，按照临床需求，做到“应配尽配、应采尽采”，切实提高谈判药品的可及性。对于在院内直接结算使用特定药品的病例，不纳入医保个人负担率考核。国谈药定点医院在门特病种保障以及住院期间直接结算特定药品及单独支付药品的，不纳入该院总额管理，实行单列结算。对于特定药品中非单独支付的注射剂，院内处方流转至国谈药定点药店结算的，纳入处方医院的住院医保总额管理。

　　四、执行时间和要求

　　本通知自2024年1月1日起执行。在本通知印发之前所发生的个人合规购药费用，符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》和本通知用药管理规定的，可到各级医保经办机构办理报销手续。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。江阴市、宜兴市按照本通知规定执行。

　　附件：1.特定药品名录.pdf

　　           2.专项药品名录.pdf

　　无锡市医疗保障局

　　2024年1月31日