市医疗保障局

　　2024年，宜兴市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于江苏工作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实全省医保工作会议和中共宜兴市委十四届六次全会精神，坚持稳中求进工作总基调，持续贯彻落实医保制度、全面深化医保改革、不断提升精细管理服务、扎实推进数据提质赋能，奋力推动宜兴医保高质量发展，以实际行动和实际成效助力中国式现代化宜兴新实践。

　　一、推动全民参保应保尽保。深入实施全民参保计划，挖掘目标人群，推进新业态从业人员参加职工医保，做好常态化参保宣传提醒工作，全面高效做好居民医保集中征缴工作，推动全民参保应保尽保。持续优化参保服务，协同税务等部门持续推动“统模式”改革落实。加强部门数据信息共享，推动实现参保“一人一档”。严格落实上级部门制定的医保参保经办管理流程，不断规范参保经办服务。

　　二、健全完善多层次医保体系。全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度。按上级工作部署落实统一规范的职工大病保险制度。科学谋划、积极配合做好2024年“3610行动”，落实防范化解因病致贫返贫长效机制，规范统一救助对象编码，提升精准救助水平。推进多层次医疗保障体系健全完善，做好省市普惠型商业健康保险项目宣传推广工作。进一步推进长期护理保险失能等级评估及经办流程优化工作，深入推进“锡心医养”社区居家“332”服务工作，大力推行长护险居家护理、家庭医生签约、家庭病床等上门服务，推动社区居家医养服务工作健康发展。按照统一部署，稳妥推进职工医保门诊共济保障改革。

　　三、持续深化医保支付方式改革。完成 DRG支付方式改革三年行动计划目标任务。落实全省统一的 DRG付费分组政策，配合研究制定康复病例复合付费政策。深化 DRG功能模块应用，开展病组（种）费用结构分析。优化完善DRG核心要素动态调整和特例单议机制，落实急危重症DRG分组付费、康复病例复合付费、中医优势病种按病种付费等复合付费政策，协同推进紧密型县域医共体建设和分级诊疗体系建设，支持公立医疗机构高质量发展。配合完善与门诊共济保障相适应的门诊医保支付方式改革，组织落实配套结算办法。

　　四、深入推进医药招采改革。推进国家、省组织集中带量采购成果落地落实、扩面提质，加强集中带量采购监测分析，促进集中带量采购规范化、常态化、制度化。加强阳光采购考核，实施药品、医用耗材专项预算和招采专项评价，推动定点公立医疗机构药品、医用耗材在省平台阳光采购、公开交易、应采尽采。年底实现国家和省级集采药品品种数累计不少于550个，耗材品种数不少于30个。

　　五、深化医疗服务价格改革。高质量完成年度医疗服务价格调整。做好宜兴市中医医院升级（三级甲等）后医疗服务项目价格相应调整三类医院价格收费工作。督促全市二级公立医疗机构做好网采率达标工作，重点关注三级公立医疗机构对接质量，同步带动二级公立医疗机构联网对接，全力提升药品医用耗材网采率水平。

　　六、大力促进基金常态化监管。强化运用全省统一的智能监管系统，推进日常监管常态化，落实日常审核全覆盖。贯穿全年开展打击欺诈骗保专项整治工作，梳理上级下发的监督检查专项问题清单，聚焦基因检测、中医理疗等重点领域、重点药品耗材等，督促定点医疗机构自查自纠，并组织开展专项监督检查。开展基金监管集中宣传月系列活动，加大医保典型案例曝光力度。贯彻落实《江苏省医疗保障条例》及配套政策措施等，配合做好落实情况执法检查；严格落实行政执法“三项制度”和重大行政决策程序。发挥医保基金综合监管联席会议制度优势，加强部门间的数据共享和监测分析，做好行纪、行刑、行政与司法等衔接工作，强化案件线索通报。加强举报线索管理，对上级移交的线索及时调查处理，提高办结质量。

　　七、扎实提升医保基金精细化管理水平。加强基金预算管理，全面落实医保基金总额管理，实施集体协商谈判，科学下达新年度总额指标。严格执行基金收支预算，坚持适度从紧原则，细致做好年度基金清算，提高基金管理的科学性和精准性，继续加强基金收支的日常运行情况分析。加强基金运行监测分析，定期对医疗机构基金使用情况、就诊人次、次均费用等指标进行统计汇总和分析研判，建立风险预警机制，科学研判基金运行趋势，及时对基金使用风险进行提醒和处理。

　　八、全面加强医保信息化标准化建设。推进18项医保业务编码全面落地，持续做好数据治理工作。加快推进“三电子两支付”落地，大力推进医保电子凭证（医保码）全流程应用，加快电子处方流转和医疗收费电子结算凭证应用，平台建设和推广，扎实推进移动支付、刷脸支付、信用支付等便民服务功能应用，为群众就医购药提供更多便利。加强平台安全运维管理，抓好终端接入和域名访问安全管理工作，筑牢数据和网络安全防线，全面提升风险防控能力。深入推进智慧医保建设，优化网办、掌办、自助办渠道，进一步提升医保业务办理体验。按照省市两级信息化工作安排，稳步推进系统改造和信息化项目建设，不断提升医保信息化水平。

　　九、持续优化医保公共服务。全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》要求，进一步优化服务流程，压缩办事环节，精简申报材料，推动更多业务实现掌上办、网上办、就近办。按照统一部署，认真落实无锡大市范围内医保业务线下无差别受理，研究推进“省内通办”实施路径，持续完善异地就医服务管理。做好出生、退休、死亡、医疗费用报销等“一件事”办理，进一步提高群众办事的便捷度、体验度。推进“医保服务站”建设，促进医保经办向医疗机构延伸，力争实现二级以上医疗机构全覆盖，进一步提高参保群众办事的便捷度。深入推进“15分钟医保服务圈”示范点和村（社区）医保公共服务点建设，开展窗口服务质效提升行动，提升窗口标准化规范化水平，确保全市示范点和服务点常态有效运行。注重加强基层医保经办服务能力建设，常态化开展下沉业务培训，指导乡镇推广运用OCR系统，进一步提升医疗费用报销的经办效率。

　　十、切实加强医保协议管理。贯彻落实《医疗机构医保定点管理实施细则》和国家、省、无锡市加强医保协议管理的要求，强化协议全流程管理，做好两定准入的随时申请、限时办结工作。根据上级要求实时更新三目录、严格落实“国谈药”双通道政策。加强对特药责任医师的管理，严防出现“重用轻管、医保兜底、无责任压力”等情况发生。

　　十一、全面加强党的建设。加强政治机关建设，打牢坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”政治根基。持续巩固主题教育成果，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想。落实全面从严治党政治责任，深入推进模范机关建设和系统行风建设，增强党组织政治功能和组织功能，严格落实意识形态工作责任。贯彻落实中央八项规定，持续深化纠治“四风”。加强全市医保系统业务培训，广泛开展岗位练兵比武，继续办好“医保课堂”，开展“医保政策服务基层”活动，着力建设忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍。