市医疗保障局

　　医疗保险体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗保险基金管理部门等，呈现出利益主体多、环节多、风险点多、骗保手段多、监管链条长“四多一长”的特点。而且，不同行为主体实施欺诈骗保的行为方式不同，表现特点各异。笔者结合典型案例与查处工作实践经验梳理如下。

　　（一）以定点医疗机构及其工作人员为主体

　　此类主体的欺诈骗保行为，虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、虚假进货发票、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料、冒用参保人员医保卡、虚假报销发票等充斥其间，可以概括为假病人、假病情、假票据——以假充真，是这类行为主体欺诈骗保的主要手法。此外，涉案机构一般还会利用医疗服务信息不对称的特性，采取分解住院、分解处方、过度诊疗、检查、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等手段增加医疗费用，机构内部成员联合作案，发生次数多，涉案金额大。

　　例如，某医院通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金142.44万元；某医院通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金65.71万元；某社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金60.23万元。最典型的是挂床住院，涉案机构通过减免病人自付费用、免生活费甚至给予补贴等方式，诱导病人住院进而采取伪造医疗文书、虚构诊疗服务等手段骗取医保基金，性质极其恶劣。如某医院以免费体检为由，获取参保群众信息，编造住院治疗材料，套取医保基金136万元；某民营医院院长利用户外运动协会会长身份，物色大量广场舞大爷大妈，利诱他们到医院进行“免费住院体检”，骗取医保基金达1800余万元。此外，还有为参保人员提供虚假发票，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，为非定点医药机构提供刷卡记账服务等。以内外勾结、医患合谋方式欺诈骗取医保基金，牟取不正当利益。如某医生协助他人冒用参保人医保卡骗取医保基金2.54万元；某地多家门诊部与医药商店勾结，用医保个人账户基金结算配眼镜费用等。

　　（二）以定点零售药店及其工作人员为主体

　　此类主体的欺诈骗保行为主要有盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或非医疗物品，为参保人员串换药品、耗材、物品等，为非定点医药机构提供刷卡记账服务，为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

　　如某定点药店医保药品结算数据大于其实际销售数据，存在替换、串换药品等行为，涉及金额4.9万元；某药店以补贴手段吸引、诱导参保人员购药，将非医疗器械商品匹配为医疗器械进行医保结算；某药店将非医保支付物品串换成医保非处方药品进行医保结算，店内留置多个参保人员社会保障卡进行刷卡配药等。涉案主体大多是利用了人们贪小便宜的心理，通过赠送礼品、诱导刷卡等方式，达到骗取医保基金的目的，主要是医保个人账户资金受损。此类行为通过日常稽核、视频监控和现场检查等较易发现，在当前打击欺诈骗保高压态势下，相关主体较为收敛。

　　（三）以参保人员及其他个人为主体

　　此类主体的欺诈骗保行为主要有三类：一是通过伪造变造医学文书、医学证明等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出。如张某利用本人和其母亲的参保身份、社保卡，通过医托伪造异地住院资料5次，骗取医保基金30余万元；卢某在两地重复参保，用伪造票据到另一地进行手工报销，骗取医保基金24.28万元。此类行为主要发生在手工报销环节，随着医保信息化建设和异地就医医疗费用直接结算工作的推进，此类行为已被有效遏制。二是将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医，如参保人刘某某冒用同村参保居民苏某某医保卡就医报销医疗费，涉及16.83万元；退休人员付某某租借亲戚、朋友多张医保卡，通过虚构病情骗购医保药品并转卖牟利，造成医保基金损失40余万元。随着人脸识别实名制就医就诊的推行，此类行为在诊疗前端得到有效防范。三是非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利。如某参保人员通过频繁在多家定点医院大量开取种类固定的处方药品进行倒卖，骗取医保基金17.80万元；肾透析特病参保患者谢某、肖某等15人，通过收集血液透析病人慢病卡，虚构事实，隐瞒真相，倒买倒卖药品，骗取医保基金55.89万元。此类行为通过人工核验很难发现，在信息化建设落后地区较易发生。目前，医保部门利用大数据和医保智能监控系统，及时发现和预警异常就医就诊行为，对个人欺诈骗保行为形成有力打击。

　　（四）以医保经办机构工作人员为主体

　　此类主体主要是利用职务便利，钻制度漏洞，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，内外勾结骗取医保基金支出，危害甚大，影响恶劣，必须强化内控管理。如李某利用其手工调账的授权，分别向亲朋好友的医保卡个人账户划入大额医保基金，然后通过定点医药机构以刷卡买药、保健品的方式消费或套取现金。某医院医保科医保专员卜某与当地医保经办机构财务审计科出纳李某共谋，各自利用职务便利，在拨付、接收医保基金的过程中通过开具虚假票据，多次截留、套取、侵吞医保经办机构拨付给该医院的医保基金687万多元。

　　近年来，随着医疗保险支付方式改革的深入和“互联网+”医疗等服务模式的创新，出现了新的欺诈骗保现象。如开展“互联网+”医疗服务模式后，在方便参保人员就医配药的同时，虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据等欺诈骗保行为成为新的突出问题。