市医疗保障局

　　案例七

　　赵某泽、赵某贪污案——卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金

　　【基本案情】

　　2014年1月至2019年8月间，被告人赵某泽在领办某镇中心卫生院并任名誉院长期间，为骗取医保资金，利用经营管理卫生院职务之便，安排工作人员黄某超、张某华、钱某、吴某迎冒用具有执业医师资格的冯某功、乔某如、王某辉等人名义伪造住院病人病历，将住院病人真实使用的医保不能报销的药品替换成医保能报销的药品，并虚增住院病人所使用的医保范围内药品，用医保资金予以报销。安排闫某磊（另案处理）制作虚假购药发票374张用于平账，票面金额共2180万余元。被告人赵某作为卫生院副院长（主持工作）、法定代表人，明知其父赵某泽骗取医保资金，仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字，用医保资金予以报销。二人套取医保资金1800万余元，已拨付至卫生院公共账户 1600万余元，其中500万余元用于基础设施建设和医疗设备购置、更新，500万余元用于垫付2019年5至8月份病人住院费用，100万余元用于赵某泽和赵某购买家用汽车，80万余元用于赵某泽和赵某为自己和家人购买保险，90万余元留存在卫生院公共账户，其余用于赵某泽、赵某个人及家庭日常生活开支。案发后追回赃款580万余元。

　　【刑事诉讼过程】

　　河南省范县人民检察院以赵某泽、赵某犯贪污罪提起公诉。范县人民法院经审理认为，赵某泽作为名誉院长，利用其领办、经营管理某镇中心卫生院的职务便利，采取指使他人伪造住院病人病历、虚增住院病人医保用药、制作虚假购药发票等手段，骗取城乡居民基本医疗（原新型农村合作医疗）保险资金，数额特别巨大；赵某作为卫生院副院长，明知赵某泽采取上述手段骗取医保资金，仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字，帮助赵某泽骗取医保资金，其行为均已构成贪污罪。在共同犯罪中，赵某泽系主犯；赵某系从犯，依法减轻处罚。赵某泽、赵某有坦白、部分赃款已追回等情节。据此，依法认定赵某泽、赵某犯贪污罪，判处赵某泽有期徒刑十年，并处罚金人民币五十万元；判处赵某有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。赵某泽提出上诉。河南省濮阳市中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。

　　【典型意义】

　　本案系卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金的典型案例。根据最高人民检察院法律政策研究室《关于集体性质的乡镇卫生院院长利用职务之便收受他人财物的行为如何适用法律问题的答复》，经过乡镇政府或主管行政机关任命的乡镇卫生院院长，在依法从事本区域卫生工作的管理与业务技术指导，承担医疗预防保健服务工作等公务活动时，属于刑法第九十三条第二款规定的其他依照法律从事公务的人员。赵某泽与县医保局签订领办协议，领办卫生院并被任命为名誉院长，参与决策和管理，赵某被任命为副院长。领办后，卫生院保持公益性事业单位性质不变，所投入的资产为国有资产，所有权归国家，在县卫生局直接领导下, 在卫生法律法规许可范围内, 完成上级指令的公共卫生保障任务。赵某泽、赵某利用职务便利，侵吞、骗取医保基金，其行为已构成贪污罪。国家工作人员贪污医保基金等医疗领域腐败行为和违法违纪行为，不仅侵蚀党执政的政治根基，而且损害人民群众获得感、幸福感、安全感，应依法严肃惩处。

　　案例八

　　杨某侠贪污案——利用报销审核职务便利贪污医保基金

　　【基本案情】

　　被告人杨某侠系湖南省洪江市某中心卫生院职工（集体职工）。2019年初，杨某侠利用负责城乡居民医疗保险报销审核工作职务便利，从本院防疫专干处获取每月上报的本乡农村居民死亡人员名单信息，通过医保报销系统查询死亡人员本年度报销金额和剩余报销额度，根据余额确定准备套取的金额。随后，杨某侠找医院的临床医生开具相应金额的医疗处方，进行缴费操作、打印收费票据后，再在医院收费系统里进行退费冲账。因卫生院发票管理不规范，对已做退费处理的收费票据不需要进行作废登记，杨某侠将实际上已在医院收费系统退费的票据和医疗处方录入城乡居民医保报销补偿系统，自动生成可报销补偿金额后，杨某侠利用卫生院收费管理漏洞，从收费室收到的现金中拿出（领取）相应金额的报销补偿资金，据为己有。2019年1月至2021年4月间，杨某侠采取上述方式，套取174名已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用共计6万余元。杨某侠已全额退赃。

　　【刑事诉讼过程】

　　湖南省洪江市人民检察院以杨某侠犯贪污罪提起公诉。洪江市人民法院经审理认为，杨某侠身为国家工作人员，利用职务便利，制作虚假的医保报销材料套取国家医保资金，据为己有，其行为已构成贪污罪。杨某侠在提起公诉前退缴全部违法所得，可从轻处罚。据此，依法认定杨某侠犯贪污罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币十万元。杨某侠提出上诉。湖南省怀化市中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。

　　【典型意义】

　　本案系医保报销审核工作人员利用医保报销审核职务便利贪污医保基金的典型案例。杨某侠所在的洪江市某中心卫生院系差额拨款事业单位，杨某侠负责城乡居民医保报销审核，依法以国家工作人员论。杨某侠利用医保报销审核职务便利，制作虚假材料，套取已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用，数额较大，其行为已构成贪污罪。杨某侠作案时间长达二年而未被发现，反映出部分医药机构及医保经办部门在医保基金使用、监督、审核工作中存在漏洞，暴露出部分医保经办机构工作人员法律意识淡薄、职责权力边界认识不清。本案提示医保审核、监督等行政部门工作人员要审慎履职，切莫以身试法。