江苏广兴丰茂科技有限公司建设工程项目“8.28”一般起重伤害事故调查报告

　　2023年8月28日8时30分左右，位于宜兴市新建镇的江苏广兴丰茂科技有限公司建设工程项目发生一起起重伤害事故，造成一名施工作业人员死亡，直接经济损失约138万元。

　　接报事故后，宜兴市应急管理局、公安局、住房和城乡建设局、市场监督管理局等部门有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）和《宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定,受宜兴市人民政府委托，成立了以宜兴市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、市场监督管理局为成员单位，并邀请市检察院派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题 提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位概况及相关情况

　　（一）建设单位概况

　　江苏广兴丰茂科技有限公司（以下简称“广兴丰茂公司”），成立于2021年6月1日，注册地址位于宜兴市新建镇工业集中区（留住村），公司法定代表人、主要负责人：李健，公司主要从事汽车零部件及配件的制造等，目前公司尚在车间厂房的建造之中。建设工程项目甲方代表：李国华，土建质量监督员：顾炳男，设备负责人：孙成刚。

　　（二）施工单位概况

　　江苏中博建设有限公司（以下简称“中博公司”）成立于2008年2月21日，注册地址位于宜兴市徐舍镇民北路7号，公司法定代表人：薛锡群，主要负责人：赵富明，公司主要从事建筑工程施工，具有建筑工程施工总承包和钢结构工程专业承包贰级等资质（资质证书编号：D232***419）。

　　（三）监理单位概况

　　无锡智邦工程咨询有限公司（以下简称“智邦公司”）成立于2002年5月17日，注册地址位于无锡蠡园开发区创意产业园3号301室，，公司法定代表人：周烝，公司主要从事建设工程监理和工程造价咨询等，具有房屋建筑工程监理甲级等资质（资质证书编号：E232***757）。2012年2月20日，智邦公司成立了宜兴分公司，地址位于宜兴环科园绿园路362号鹏鹞大厦3楼，分公司实际负责人：周曙军。

　　（四）工程项目概况及相关情况

　　广兴丰茂公司建设工程名称：高端智能装备及汽车核心部件轻量化、工业新能源部件项目，工程地点：宜兴市新建镇工业集中区，签约合同价为31300万元，总建筑面积21830平方米，主要为3个建筑单体，分别是一栋7层的检测楼、一栋3层的实验楼和1层局部三层的钢结构生产车间。该工程项目在2022年9月6日取得了《建筑工程施工许可证》，施工许可编号：320282******01。

　　2022年7月份，通过顾红余的介绍，中博公司承接了广兴丰茂公司的建设工程项目，双方于2022年7月25日签订了施工总承包合同。随后，中博公司组建了项目管理部，该项目管理部由公司主要负责人赵富明（二级建造师，注册编码:苏232******020）担任项目经理，并有技术负责人宗玲云，安全员徐顺娟和陈蓉，施工员陈成等7名主要管理人员，另外顾红余为施工现场负责人，负责现场班组管理和材料采购等。同时，广兴丰茂公司委托智邦公司对工程项目进行监理，并签订了《建设工程委托监理合同》，约定监理酬金55万元。智邦公司宜兴分公司安排潘云担任总监理工程师（注册号：3202***1），分公司负责人周曙军担任专监，华益为监理员。2022年9月6日，该建设工程项目正式开工。至事故发生时，该建设工程项目主体工程已完工（钢结构生产车间于2023年4月12日进行了质量验收），仅剩下钢结构车间的水电安装和钢结构防火涂料涂刷尚未结束。

　　2023年2月16日，广兴丰茂公司与无锡超拓起重机械有限公司（以下简称“超拓公司”）签订了起重机买卖合同及技术服务协议，广兴丰茂公司共购买10台10吨行车（电动葫芦桥式起重机），合同总价为560.6万元。2023年6月26日行车部件运送至项目施工现场后，超拓公司主要负责人孟现国联系了新乡泰隆起重机有限公司（以下简称“泰隆公司”，具有行车安装资质，许可证编号：TS2441******）无锡办事点负责人宋崇仁，双方签订了起重机安装合同，约定行车安装费3.5万元。6月27日，广兴丰茂公司与泰隆公司签订了起重机安装合同，约定行车安装费5万元（实际由超拓公司支付给泰隆公司3.5万元），随后泰隆公司办理了开工申报。6月28日，孟现国组织相关安装人员到施工现场开始行车安装作业。7月28日，行车全部安装结束并进行了初步调试。7月29日，广兴丰茂公司设备负责人孙成刚到现场查看行车调试运行情况，对发现的一些小问题要求进一步调试整改，同时要求把行车遥控器放置于项目部甲方办公室。8月5日，行车安装调试结束，安装人员撤场。至事故发生时，由于正式生产用电还未安装，车间内的行车尚未备案验收。

　　2023年7月下旬，水电班组长雍伟军及水电工武宗林、蒋伟、董俊永、杜文志、董晨辉先后到施工工地现场，开始在检测楼和实验楼里进行水电安装。8月20日左右，雍伟军水电班组人员开始到钢结构生产车间进行水电安装，并用登高车敷设车间顶部的照明线路。在敷设车间顶部照明线路过程中，由于车间内安装的行车影响作业，雍伟军向施工员陈成提出要移开行车，随后陈成到项目部甲方办公室拿了行车遥控器并教雍伟军使用。同时由于车间地面有预留的设备基坑，影响登高车的使用，陈成同意用行车作为移动平台来代替登高车。另外，按照施工要求，车间钢结构需涂刷防火漆，陈成联系了钢结构安装人员来涂刷作业。8月24日左右，钢结构安装班组长袁启峰带着汪义、顾金华和袁卫星到现场进行涂刷作业。

　　（二）监管情况

　　广兴丰茂公司建设工程项目取得建筑工程施工许可证后，住房和城乡建设局片区中队根据《江苏省建设工程安全监督档案指南》要求，编制了建设工程施工安全监督工作计划。随后在2022年9月13日召集了建设、施工、监理、勘察、设计单位相关人员，于项目部召开了安全监督交底会议，向五方责任单位发放了建设工程施工安全监督告知书。在项目施工过程中，住房和城乡建设局片区中队按照监督计划和监督工作要求，分别在2022年9月29日、11月2日和2023年3月3日、6月18日、8月2日到工地现场进行了5次监督抽查，期间共发现7条当场即时整改问题，并发出限期整改通知单2份，指出的10条隐患和问题均整改闭环。2023年3月8日市住房和城乡建设局组织对该建设工程项目进行执法检查，发出限期整改通知单1份，指出的6条问题隐患均已整改闭环。

　　接到行车安装开工申报后，市场监督管理局特种设备安全监察科要求施工单位立即到法定检验机构办理监督检验报检工作。施工单位于2023年6月28日到江苏省特种设备安全监督检验研究院宜兴分院办理了设备的监督检验申请工作。6月29日，江苏省特种设备安全监督检验研究院宜兴分院安排检验人员到现场进行核查，依据《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》（TSG Q7016-2016）要求，检验人员对施工单位提供的相关资料进行了核查，并对行车和相关零部件及安装基础、轨道等进行了检验。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年8月28日7时左右，水电班组雍伟军等6人到车间内作业，雍伟军先到项目部甲方办公室拿了1号和7号行车的遥控器，然后安排蒋伟和武宗林敷设车间西部第一跨中部区域的顶部照明线路（该区域地面有设备基坑）。雍伟军用登高车将蒋伟和武宗林送至1号行车梁上后，就将1号行车遥控器给蒋伟，随后雍伟军下来安排其他水电工作业。蒋伟和武宗林在行车梁上由北向南作业，蒋伟操控行车进行移动。7时30分左右，袁启峰带着汪义、顾金华和袁卫星到现场进行涂刷作业，其中汪义在车间西部用登高车涂刷第一跨和第二跨之间的钢柱上部。8时30分左右，蒋伟和武宗林作业结束，蒋伟操作行车准备移到北侧原位。行车在移动过程中撞到汪义使用的登高车，登高车倾倒，汪义从登高车作业平台上摔出，造成重伤。

　　（二）应急救援处置情况

　　1.现场抢救情况

　　正在车间内作业的其他人员听到声响后，立即赶来施救，并拨打了“120”和“110”电话。救护车到现场后将汪义送宜兴市人民医院进行抢救，汪义经抢救无效于当日11时左右死亡。

　　2.事故接报和处置情况

　　事故发生后，项目部立即上报属地政府部门，属地政府部门立即上报。接到事故报告后，市应急管理局、公安局、住房和城乡建设局和市场监督管理局等相关部门负责人赶赴事故现场进行现场处置、勘察，并指导善后处理工作。8月31日，中博公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作平稳结束。

　　三、事发现场勘察情况

　　事故发生于钢结构生产车间内，整个钢结构车间东西向共4跨，车间大门朝西。事故发生区域位于车间西部第一跨东侧第六根（从北向南）钢柱处，一登高车呈南北向倾倒于该处，登高车伸出约7米，登高车作业平台护栏有明显的变形，上方有一编号为KSSL-01的10吨行车。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　本起事故造成1人死亡，直接经济损失约138万元。

　　死者：汪某某，男，身份证号：230******3，户籍地：黑龙江省七台河市勃利县永恒乡永顺村。

　　五、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　水电工蒋伟操作行车移动时，疏于观察周边情况，导致行车撞倒登高车，这是该起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1. 现场安全管理不到位

　　施工作业现场安全管理缺失，未有专人对高处作业和交叉作业区域进行安全监管，导致施工人员作业随意，违规使用未经检验的行车。

　　2. 设施设备管理不到位

　　行车安全管理缺失，行车遥控器取用随意，导致施工人员随意使用未经检验的行车。

　　3. 安全教育培训不到位

　　施工项目部虽然制定了相应的安全教育培训和安全技术交底制度，但未认真落实，未认真组织对新进水电班组等施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，导致施工人员安全意识差，对作业过程中存在的风险及行车使用时的风险认识不足。

　　（三）事故性质

　　事故调查组认定，该起事故是一起因设施设备管理不到位、现场安全监管缺失、员工违规使用特种设备作业造成的一般生产安全责任事故。

　　六、责任分析及处理建议

　　根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任认定和处理建议如下：

　　（一）相关人员的处理建议

　　1. 蒋伟，水电工，操作行车移动时疏于观察周边安全状况，导致行车撞倒登高车，从而造成事故的发生，对该起事故的发生负有直接责任。

　　处理建议：建议司法机关对其立案调查处理。

　　2. 雍伟军，水电班组长，安排班组作业人员使用未经检验的特种设备，且未能对班组作业人员高处作业和班组交叉作业区域进行管理，对该起事故的发生负有主要责任。

　　处理建议：建议司法机关对其立案调查处理。

　　3. 陈成，现场施工员，擅自改变施工方案，安排水电班组使用未经检验的特种设备，且未能安排专人对高处作业和班组交叉作业区域进行监管，对该起事故的发生负有重要责任。

　　处理建议：建议司法机关对其立案调查处理。

　　4. 顾红余，施工现场负责人，未认真履职，对新进施工班组的安全管理不到位，未能认真组织对新进施工班组作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，同时未认真组织对施工现场进行安全检查和隐患排查，未能及时发现施工作业现场安全监管缺失和班组作业人员违规使用未经检验行车的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项和第（五）项的规定，对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予其相应的行政处罚。

　　5. 赵富明，项目经理、中博公司主要负责人，未认真履职，未认真督促检查施工项目部的安全生产工作，导致施工项目部安全管理存在疏漏，施工现场安全管理缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予其相应的行政处罚。

　　6. 李健，广兴丰茂公司主要负责人，未认真履职，对公司的特种设备管理不到位，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第一款的规定，对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：建议由市市场监督管理局对其进行处理。

　　7. 周曙军，智邦公司宜兴分公司负责人、项目专监，履行安全监理工作不到位，未能认真督促施工单位落实安全管理工作，对新进场班组作业人员的安全教育培训和安全技术交底情况监督审查不力，同时未认真落实日常监督检查工作，未能及时发现施工作业现场安全监管缺失和班组作业人员违规使用未经检验行车的事故隐患，违法了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：建议由市住房和城乡建设局对其进行处理。

　　8. 徐顺娟，项目部安全员，未认真履职，未认真组织对新进施工班组人员进行安全教育培训，未能认真对施工现场进行安全检查，未及时发现班组作业人员违规使用未经检验行车的事故隐患，对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：建议由中博公司对其进行处理。

　　9. 李国华，甲方代表，未认真履职，对项目施工现场安装的未经检验的行车管控不力，放置于甲方办公室的行车遥控器取用随意，对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：建议由广兴丰茂公司对其进行处理。

　　（二）相关单位的处理建议

　　1. 中博公司，安全管理不到位，未认真落实安全教育培训和安全技术交底工作，对施工作业现场的事故隐患排查不到位，未能对施工现场高处作业和班组交叉作业区域进行管控，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款和第四十三条的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予其相应的行政处罚。

　　2. 广兴丰茂公司，对特种设备的安全管理不到位，行车安全管理缺失，对未经检验的行车管控不力，行车遥控器取用随意，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十二条的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市市场监督管理局对其进行处理。

　　3. 智邦公司，履行安全监理工作不严格，未能认真督促施工单位严格落实安全生产管理工作，对新进场班组作业人员的安全教育培训和安全技术交底情况监督审查不力，同时未认真落实日常监督检查工作，未能及时发现施工作业现场安全监管缺失和班组作业人员违规使用未经检验行车的事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款 的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市住房和城乡建设局对其进行处理。

　　七、事故防范和整改措施

　　广兴丰茂公司建设工程项目“8.28”一般起重伤害事故，后果和影响是严重的，教训是惨痛深刻的，为切实吸取事故教训，举一反三，强化企业安全生产主体责任落实，加强建筑施工安全生产和特种设备安全管理，杜绝此类事故的再次发生，确保安全生产。针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　（一）中博公司，要认真吸取事故教训，一是要进一步根据实际施工情况完善相应的水电安装等安全施工方案；二是要进一步加强班组作业人员的安全教育培训和安全交底工作，督促作业班组严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；三是要进一步加强高处作业和施工交叉区域的现场管控，确保安全防护措施落实到位；四是要认真开展事故隐患排查治理工作，加强日常安全检查巡查，发现事故隐患及时消除，确保施工作业安全。

　　（二）广兴丰茂公司，要认真履行特种设备使用单位的主体责任，加强对行车等特种设备的安全管理，明确相应的管控要求，并对未经检验的特种设备落实相应的管控措施，杜绝随意使用等行为。

　　（三）智邦公司，要严格执行监理规范和相关规定，认真落实监理工作，强化专项施工方案和施工流程实施的监理，进一步督促施工总包单位认真落实班组作业人员的安全教育培训和安全技术交底及事故隐患排查治理等安全管理工作，同时要进一步加强对施工现场的巡视检查，加大隐患问题整改闭环的监督力度，切实履行好监理职责，确保安全管理措施落到实处。

　　（四）建筑施工监管部门，要进一步强化隐患排查治理与整改闭环的监管力度，加强对施工总包单位履行职责的监督抽查，加大在建项目监督抽查和执法力度，压实工程项目参建各方安全生产主体责任，促进和提高建筑施工安全管理水平。

　　（五）特种设备监管部门，要进一步加强特种设备安全责任告知和监督检查工作，加大对未经检验、“假停真用、假报废真使用”、作业人员无证操作等违法行为执法力度，督促行车等特种设备使用单位认真履行其安全生产主体责任。

　　宜兴市“8.28”事故调查组

　　2023年10月24日