市司法局

2023年，宜兴市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大精神，围绕2023年全面依法治市各项工作要求，落实法治政府建设工作，认真履行职责，全力推进依法行政各项工作，促进医保事业高质量发展。现将宜兴市医保局2023年依法行政工作方面的情况报告如下。

一、主要举措和成效

（一）提高站位，强化责任落实。一是加强党的领导。深入学习贯彻习近平法治思想，将法治政府建设摆在全局重要位置，党组会研究部署法治工作。坚持以人民为中心的发展思想，坚持完善制度、深化改革、精准管理、优化服务，切实降低人民群众的医疗费用负担，不断增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感。二是落实主体责任。严格按照上级规定要求，明确党政主要负责人为推进依法治国建设第一责任人，形成了各项工作主要领导亲自抓，分管领导具体抓，班子成员共同抓的良好局面。三是依法履行职责。周密部署，将法治建设纳入本单位年度重要工作，与业务工作同研究、同部署、同检查，努力确保各项任务落实到位。

（二）依法行政，提升法治化水平。一是强化基金监管。严格落实行政执法责任制，厘清协议管理和行政执法边界，加强医疗保障行政执法监督。2023年，扎实开展集中宣传月活动，通过线上推送、线下宣讲的方式，广泛宣传政策法规、曝光典型案例。严肃查处新街街道社区卫生服务中心涉嫌骗取医保基金相关问题并组织开展全市定点社区卫生服务中心（卫生院）专项自查自纠工作；全面开展基金监管安全规范年活动，对全市定点医疗机构医药服务行为和医药费用开展全覆盖检查；联合市纪委监委派驻组，通过“双随机、一公开”平台开展专项检查；按照“日常巡查全覆盖”的要求，持续加大稽核力度。全年共处理定点医药机构82家，处理金额总计997.93万元，作出行政处罚1件，认定严重失信1件，移送司法机关1件，行政罚款31.04万元，主动曝光典型案例152例。完成社会监督员换届工作。通过择优选聘，组建2023届社会监督员队伍，充分发挥基金监管社会监督作用。二是强化服务管理。深入开展“15分钟医保服务圈”建设，积极推进村（社区）医保公共服务点建设，全市304个村（社区）顺利实现5项业务直接办理、13项业务帮办代办，基本建成“市、镇（街）、村（社区）”三级医保服务体系，打通了医保服务群众“最后一米”。三是政策机制不断完善。有序推进医疗保障待遇清单制度、门诊共济保障机制、DRG支付方式、药品耗材招采制度等重点政策制度改革；全面落实生育保险、门诊特殊病等政策，群众医保获得感持续提升。

（三）接受监督，及时化解矛盾。一是及时精准开展信息宣传，强化信息发布工作，依法做好公示信息公开工作，全年共发布门户网站信息400余条，微信公众号183条，进一步提升政府网站和新媒体传播力、引导力、影响力、公信力。二是认真开展矛盾纠纷排查化解工作，密切关注社会舆情、回应社会诉求，及时答复12345和市长信箱5179件。

（四）精准普法，营造法治氛围。一是结合“国家安全日”“12.4”国家宪法日、“宪法宣传周”、“民法典宣传月”等时机组织开展《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国民法典》等法律和《医疗保障基金使用监督管理条例》等各项医保政策法规学习，深入法治医保宣传，增强参与法治医保建设的主动性和积极性，教育引导职工养成守法行为习惯，自觉依法办事，树立法治信仰。二是活用各类网络平台。通过“保密观”APP、微信等网络载体，拓宽学习途径，延展学习深度，深化教育成效；组织干部职工参加“苏密杯”密码知识和技能竞赛、保密教育线上培训和考试，进一步增强广大干部职工维护国家安全的意识和能力。三是采取“医保课堂”走进社区，通过设立咨询台、悬挂宣传横幅、发放宣传折页等方式，将医保政策转换成群众听得懂的“大白话”，对群众关心的门诊共济、异地就医、长护险、“双通道”药品等政策进行“面对面”释疑解惑，提高群众对医保法规政策的了解。四是打造案例曝光台，定期曝光典型案例，通过以案说法，提升广大参保群众主动维护基金安全的意识，形成人人守护医保基金安全的良好社会氛围。

二、履行推进法治政府建设第一责任人职责情况

党政主要负责人认真履行法治政府建设第一责任人职责，统筹推进医疗保障领域法治工作，自觉运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展，狠抓各项制度落实，推动医保各项工作更加法治化和规范化。一是压紧压实法治工作责任。始终把法治建设工作放在各项工作的重要位置，将法治建设纳入年度工作计划，认真做好年度党政负责人述法工作。二是完善依法科学民主决策机制。认真落实重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等法定程序，严格执行行政机关内部重大行政决策合法性审查制度，持续推进依法决策。充分发挥法律顾问作用，全程参与部门重大行政决策。三是坚持全面从严治党。召开2023年全面从严治党暨作风建设工作会议，科学分析全面从严治党新形势，部署安排机关作风建设重点工作，通过观看警示教育片、学习违法违纪典型案例等方式，充分发挥廉政教育润物无声的作用，齐抓并举推动清廉单位建设。四是广泛宣传法治建设精神。深入宣传党和国家关于全面推进依法治国的重要战略部署，宣传习近平总书记关于法治建设的系列重要论述，深入法治医保宣传，增强参与法治医保建设的主动性和积极性，把弘扬社会主义法治精神作为法治建设的重要内容，引导医保系统干部职工了解掌握全面依法治国的重大意义，教育引导职工养成守法行为习惯，自觉依法办事，树立法治信仰。

三、存在的问题

2023年，通过全体医保人的共同努力，医保系统依法行政工作取得一定成效，但是与上级法治政府建设的要求和群众的期待，仍然存在一些差距和不足，这些我们将在今后的工作中，着力予以解决。

当前，依法行政工作中存在的问题主要有：一是人员法治素养、法治意识距离上级要求、工作需求还有较大差距，日常工作开展结合医保部门实际情况创造性开展活动还不够。二是宣传载体还不够鲜活，群众参与的积极性、主动性还需进一步提升。三是医保基金监管的执法政策体系尚显薄弱，基金监管队伍专业人员缺乏的矛盾在基层依然突出。

四、2024年主要工作安排

宜兴医保局将深入学习贯彻党的二十大精神，筑法治之基、行法治之力、积法治之势，严格落实《宜兴市党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责考评办法（试行）》等要求，督促医保系统严格依法办事，不断提升依法行政水平。

一是在学法用法中，积极主动学习各类法律，掌握各类法律知识，在日常工作中，不断强化创新学法用法意识，切实增强学法的实效性，提高学法用法的能力和水平。把用法作为学法的着眼点和落脚点，真正做到学以致用，在“学”字上下功夫，在“用”字上出效果，规范树立宪法和法制观念，增强法律素养和专业素质。

二是注重实践，扎实推进依法行政。强化医保政策法规的执行，加大对违法违规行为的行政处罚力度。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格按照行政执法“三项制度”要求，完整施行案件受理、立案、调查取证、事先告知、法制审核、案审集体讨论、执行送达等环节，统一规范执法文书，确保严格依法行政。

三是强化协同监管，完善处置举报投诉工作机制。畅通投诉举报渠道，关注社会舆情，对举报投诉问题，第一时间开展调查核实，并依法依规进行处理，确保“件件有落实、件件有回复”，切实维护好医保基金的安全运行。落实医疗保障违法违规行为举报奖励办法，优化执行程序，依据国家法律法规，给予举报人应有奖励，做到应奖尽奖，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。全面落实社会监督员制度，积极发挥社会监督员作用，共同看护好老百姓的“救命钱”。

四是继续加强法治医保机关建设，加大干部队伍法治培训，强化依法行政理念，树立法治机关的良好形象。