市医疗保障局

各相关单位：

根据《无锡市医疗保障局关于印发〈无锡市DRG支付方式改革2023年行动计划〉的通知》（锡医保办﹝2023﹞8号）、《无锡市医疗保障局关于做好2023年DRG付费结算工作的通知》（锡医保服务〔2023〕12号）要求，为进一步推进我市DRG支付方式改革工作，做好2023年DRG付费结算工作，现将宜兴市2023年DRG付费结算方案印发你们，请遵照执行。

附件：宜兴市2023年DRG付费结算方案

宜兴市医疗保障局

2023年8月14日

附件

宜兴市2023年DRG付费结算方案

一、总体方案

按照国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和江苏省医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（苏医保发〔2022〕1号）、《无锡市医疗保障局关于做好2023年DRG付费结算工作的通知》（锡医保服务〔2023〕12号）等相关文件要求，2023年我市继续实施总额控制下以DRG为主的多元复合医保支付，按月实际结算，结算范围扩大至全市所有符合条件的开展住院服务的医疗机构（以下简称付费医院）。

职工基本医疗保险以及居民基本医疗保险住院医疗费用均采取按月结算、年终决算的管理办法。六级以上革命伤残军人、离休人员、生育保险、异地就医、精神科住院医疗费用、符合规定的住院康复以及医疗护理住院对象发生的费用按原支付办法结算。

二、标准使用版本

宜兴市各付费医院的医疗保障基金结算清单（以下简称：结算清单）信息上传、分组器疾病分组等各项工作，严格按照国家医疗保障局相关标准执行。

三、付费标准

（一）分组和权重：DRG病组暂分611组，分为稳定病组和不稳定病组，其中组内例数≤5例为不稳定病组。目前稳定病组596组，不稳定病组15组。

（二）费率：DRG付费采取层级费率，综合考虑医院级别、诊疗项目收费等级、历史费用发生情况等因素，将付费医院区分为三档（具体分档详见附件1）。

设置层级费率调节系数。对于历史单位权重费用与该档层级费率相差过大、诊疗项目收费等级低于医院级别的医疗机构，设置一定比例的层级费率调节系数。层级费率及调节系数在年终清算时可进行适当调整。

为促进分级诊疗，实施轻症基础病组同病同价结算，选定28组病组作为基础病组（详见附件2），全市所有付费医院基础病组费率暂统一设置为8767元/权重。基础病组数量和层级费率每年根据实际情况可作适度调整。

四、医疗费用结算

（一）住院医疗费用总额控制

1、根据当年医疗保险基金收入设定可供分配的付费医院住院医疗费用总额。

2、设定各层级付费医院住院医疗费用总额增幅上限，原则上当年该层级付费医院住院医疗费用总额增幅不高于上年度10%。

3、依据宜兴市卫生健康委提供的《医保定点医疗机构服务效率指标》，实际床位使用率不得超过核定床位使用率。

（二）医疗费用月结算

每月根据付费医院按∑（某病例组费用权重×该医院该病例组的病例数）×层级费率计算的住院医疗费用总额（不得超过封顶额）与经审核符合规定的参保人员实际发生的住院医疗费用总额（含个人负担部分）进行比较后，按以下办法结算：

1.当月累计住院费用控制总额≥月累计实际住院费用总额时，本月基金支付的医疗费用=本月参保人员累计发生的医保基金支付总额—上月累计基金实际支付总额；

2.当月累计住院费用控制总额<月累计实际住院费用总额时，本月基金支付的医疗费用=本月累计住院费用控制总额扣除实际住院费用中个人负担的部分-上月累计基金实际支付总额（职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等按实支付，其余由基本医疗保险统筹基金支付）。

（三）年终清算

1.清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例结算以结算时间为准。

2.根据当年医疗保险基金实际收支平衡情况和每层级付费医院住院医疗费用总额控制条件，确定最终结算层级费率。月结算采用层级费率调节系数的医疗机构，确认最终调节系数。

3.付费医院全年住院医疗费用年终清算总额={∑（某病例组费用权重×该医院该病例组的病例数）×层级费率+其他按项目付费的总费用}×考核清算系数-药品（医用耗材）专项预算评价结果。

考核清算系数由人次人头比增长率指标、单位权重医疗总费用增长率指标、结算清单填写准确率指标、医疗总费用增长率指标确定。具体计算公式为：考核清算系数=人次人头比增长率指标*0.3+单位权重医疗总费用增长率指标*0.3+结算清单填写准确率指标*0.2+医疗总费用增长率指标*0.2。

其中：

人次人头比增长率指标计算时，康复类医院（不包含承担社区功能的康复医院）计为同一层级。康复类医院名单见附件3。

人次人头比增长率指标、单位权重医疗总费用增长率指标、结算清单填写准确率指标高于1.5的按1.5计算，低于0.5的按0.5计算；医疗总费用增长率指标高于1.2的按1.2计算，低于0.8的按0.8计算。

①人次人头比增长率指标=同层级医疗机构平均的人次人头比增长率÷该院实际人次人头比增长率

同层级医疗机构平均的人次人头比增长率=∑（各医疗机构人次人头比增长率×出院人数）÷同层级医疗机构出院总人数

该院实际人次人头比增长率=本年度出院人员人次人头比率÷上年度出院人员人次人头比率×100%

人次人头比率=出院人次÷出院人数

其中康复类医院人次人头比增长率指标采用人次人头比指标：

康复类医院人次人头比指标=本年度同层级康复类医疗机构人次人头比率÷本年度该院实际人次人头比率

②单位权重医疗总费用增长率指标=同层级医疗机构平均的单位权重医疗总费用增长率÷该院单位权重医疗总费用增长率

同层级医疗机构平均的单位权重医疗总费用增长率=∑（各医疗机构单位权重医疗总费用增长率×总权重）÷同层级医疗机构总权重

该院单位权重医疗总费用增长率=（本年度该院单位权重费用÷上年度该院单位权重费用）×100%

单位权重费用=按DRG结算的住院病例总费用÷住院病例总权重

③结算清单填写准确率指标=该院结算清单填写准确率÷同层级医疗机构平均的结算清单填写准确率

该院结算清单填写准确率=该院病案检查准确例数÷该院检查总例数×100%

同层级医疗机构平均的结算清单填写准确率=∑（各医疗机构结算清单填写准确率×病例检查总例数）÷同层级医疗机构检查总例数

④医疗总费用增长率指标=同层级医疗机构医疗总费用增长率÷该院医疗总费用增长率

同层级医疗机构医疗总费用增长率=同层级医疗机构本年度医疗总费用÷同层级医疗机构上年度医疗总费用

该院医疗总费用增长率=该院本年度医疗总费用÷该院上年度医疗总费用

医疗总费用=普通门诊总费用+住院总费用

⑤药品（医用耗材）专项预算评价结果应用于三级定点公立医疗机构，有条件可扩展至二级定点公立医疗机构。

4.若实际床位使用率超过核定床位使用率，每超过1%，付费医院全年住院医疗费用年终清算总额中扣除1%。

5.年度最终支付总额的确定

考虑上述因素后的付费医院全年住院医疗费用年终清算总额（以下简称“清算总额”）与经审核符合规定的参保人员实际发生的全年住院医疗费用总额（含个人负担部分）（以下简称“实际费用总额”）比较。

①付费医院实际费用总额未达到付费医院清算总额90%的，则按实际费用总额的110%作为年度最终支付总额，其中未达到70%的，直接按实际费用总额作为年度最终支付总额。

②付费医院实际费用总额达到付费医院清算总额90%以上的（含90%），则按付费医院清算总额作为年度最终支付总额。

年度内付费医院级别发生变化的，对应变化前后的两个层级费率，首先使用较低层级费率按本办法计算，若付费医院清算总额高于等于实际费用总额，则使用清算总额按上述规则进行结余留用；若使用较低层级费率计算后，付费医院清算总额低于实际费用总额，则使用较高层级费率按本办法计算清算总额，在该总额范围内限额按实结算。

五、扶持政策

（一）设置中医优势病组

研究支持中医药发展，对于医疗机构开展中医优势病种（附件4），住院收治符合相应标准，中医诊疗项目、中药饮片、中成药、医院制剂等中医类治疗合计平均支出占相应病例实际总费用达到相应阈值，符合疗效评价指标的，适当调高相应病例支付标准，原则上上调幅度不超过10%，调高部分在年终清算时计算。

（二）扶持专科发展

为体现专科医疗机构的医疗服务成本、医疗资源分布和功能定位，对市传染病专科医院、儿童专科医院等可设置专科系数，在年终清算时明确。

（三）支持国谈药进院

对于国谈药定点医院在参保患者住院期间使用我市特定药品的，年底对使用的特定药品予以单独支付；其中使用注射剂的，年终清算时，相应病例的DRG病组支付标准上调10%。

（四）探索康复结算模式

探索康复住院基于ICF功能评定的医保按价值购买机制，康复医疗机构相关数据上传要求和医保DRG付费衔接办法参照无锡执行。

（五）全力保障新冠治疗

对“主要诊断”为新型冠状病毒感染相关诊断（疾病编码为U07.100x001、U07.100x002、U07.100x003、Z03.800x001）的病例，经病案核查，合理费用在年终清算时按项目进行支付。

（六）特病单议机制

对于新发生的、采用新技术治疗的、超出已确定DRG组的新病例，超长期住院（原则上应在60天以上的），以及费用偏差大且未进入极值的病例，月度结算时暂按现行规则结算，年末清算时由医疗机构提交申请。原则上超长期住院以及费用偏差大且未进入极值的病例，提交病例数不得超过该医疗机构全年按DRG结算总病例数的2‰，不满1例的以1例计。年末清算前，经办机构组织专家评审，合理费用视情给予额度补差。

六、相关情况处理

（一）付费医院未按规定时间上传结算清单信息的，相关费用按照最低权重值计算。

（二）因实施医院结算清单中数据错误或不准确造成不能正常入组的，相关费用按照最低权重值计算。

（三）住院天数少于等于1天的，经病案核查，合理费用按项目进行支付。

（四）对于入组正确，但实际费用与DRG组费用标准偏离过大的特殊病例处理办法。每月对符合DRG结算的所有住院病例（不稳定组和基础组除外）按照每例的实际费用与付费标准的比值进行排序，按照5‰的比例分别进行极高值和极低值病例筛选，经病案核查，合理费用按项目进行支付。

（五）在年度结束后，全市所有出院病例中归入不稳定组的（QY组除外），如病例数>5例的，重新计算权重值，如果病例数仍≤5例的，经病案核查，合理费用按项目据实结算。

（六）各付费医院年度内涉及药品（医用耗材）集中采购医保资金结余留用的，在年度最终支付总额范围内与年终清算一并执行。

七、相关要求

（一）数据标准要求。按DRG支付方式结算的医疗机构，数据上传标准应采用市医保局规定的统一标准，否则不予结算医疗费用。数据标准包括：疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材、结算清单和电子病历关键信息等数据标准。

（二）结算清单上传要求。付费医院必须于每月10日前通过接口将上月结算清单信息上传至医保DRG信息业务系统。医院在上传结算清单信息的规定时间后再行修改的内容，系统不予认可，系统以规定时间内上传的最后1次病例信息进行DRG分组。

（三）参保人员结算要求。参保人员依据现行医疗服务价格及医疗保险政策在医院结算时享受相应待遇。

八、违规情况处理

对查实“高编高靠”、“分解住院”、“挂名住院”、“挂床住院”、“体检住院”、不符合出入院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将应在住院结算的费用（含药品、耗材等）分解至门诊或其他途径结算等违规情况，相关医疗费用将不予结算，并根据协议规定予以处理。对涉及的医院医务人员，视情节和性质，处以暂停或终止购买其提供的医疗服务。

九、其他

1、付费医院医疗费用总额计算办法：

医疗费用总额=住院医疗费用年度最终支付总额+门诊特殊病放化疗总额。

全市门诊特殊病放化疗总额根据上年包干总额确定，增幅上限不高于住院医疗费用总额增幅。各医疗机构的包干总额按其当年实际发生费用占比（不高于实际发生费用）确定。

2、年内新纳入医保协议管理的提供住院服务的医疗机构，自正式开展医保住院服务起，进入DRG付费试运行，试运行期间执行原结算办法。满三个月后，医疗机构可提交正式付费申请，经医保经办机构评估，医保结算清单上传完整率达100%、病案抽检准确率达70%以上的，可进入DRG实际付费，计入相应档次医疗机构层级。

附件：1、2023年医院分档及层级费率

2、2023年DRG付费基础病组

3、康复类医院名单

4、2023年中医优势病组

附件1

2023年医院分档及层级费率

一、一档

宜兴市人民医院（调节系数0.85）

宜兴市中医医院 （调节系数0.82）

层级费率：14936元/权重

二、二档

宜兴市肿瘤医院（调节系数1.11）

宜兴市第二人民医院（调节系数0.98）

宜兴市善卷骨科医院（调节系数0.98）

宜兴海吉亚医院（调节系数0.8）

宜兴市中西医结合医院（调节系数0.8）

宜兴市张渚人民医院（调节系数0.8）

宜兴市官林医院（调节系数0.8）

宜兴市徐舍医院（调节系数0.8）

宜兴市和桥医院 （调节系数0.8）

宜兴市第五人民医院（调节系数0.8）

宜兴苏欣老年病医院（调节系数0.8）

宜兴尚品口腔医院（调节系数0.8）

宜兴九如城康复医院（调节系数0.98）

宜兴眼科医院（调节系数0.98）

无锡华泰康复医院（调节系数0.98）

层级费率：10959元/权重

三、三档

宜兴市妇幼保健院

宜兴新芳医院

宜兴高塍医院

宜兴屺亭医院

宜兴仁济医院

宜兴雅达医院

宜兴市丁蜀镇卫生院

宜兴市张渚镇卫生院

宜兴市万石镇卫生院

宜兴市高塍镇卫生院

宜兴市新建镇卫生院

宜兴市西渚镇卫生院

宜兴市湖父镇卫生院

宜兴市杨巷镇卫生院

宜兴市太华镇卫生院

宜兴市芳桥街道社区卫生服务中心

宜兴市新街街道社区卫生服务中心

宜兴市新庄街道社区卫生服务中心

宜兴市屺亭街道社区卫生服务中心（经开区人民医院）

层级费率：6911元/权重

附件2

2023年DRG付费基础病组

附件3

康复类医院名单

宜兴九如城康复医院

无锡华泰康复医院

附件4

2023年中医优势病组