“进一步再进一步”不断推进医保事业高质量发展

关于市政协十六届二次会议第218号提案的复函

民盟宜兴市委员会：

您在市政协十六届二次会议期间提的关于“进一步再进一步， 不断推进医保事业高质量发展”的提案，市政府已交由我局会同市卫生健康委员会办理，现将办理情况综合答复如下：

一、问题现状

一是政策知晓率有待提高。医保政策具有专业性强、变化调整快的特点，近年来，我局虽在医保政策的宣传上做了大量工作，但宣传的频率、广度、深度上还不够，宣传效果还不够明显，参保群众对医保政策的知晓度偏低，认识理解不够全面深入。

二是基金收支压力巨大。近年来，随着宜兴人口老年化加剧，医保待遇的不断提高，医保降费率政策的实施，我市医保基金收支平衡难度越来越大，基金面临赤字风险，影响了我市基金可持续发展。

三是分级诊疗效果不明显。我市优质的医疗资源主要集中在城中两家医共体龙头医院，基层医疗服务能力较弱，同时，群众就医习惯难以改变，无论病大病小，首选这两家医院，形成“人满为患”，基层医院、社区卫生服务中心却“门庭冷落”，形成鲜明对比，凸显了医疗资源的浪费。

四是医保政策机制不健全。医保部门作为2019年新组建部门，原来缺少顶层设计和总体规划，各项政策和制度还有待进一步建设和完善。医保部门无药品定价权，绝大部分药品价格由市场确定，存在流通领域交易成本过高，低价药品退出市场以及药品价格虚高等现象，既加重了参保群众医药费用负担，也加重了基金支付压力。

二、近年来工作情况及成效

近年来，市医保局会同卫健部门坚持人民利益为中心，统筹疫情防控和医保高质量发展，持续深化医疗保障制度改革，群众就医负担明显减轻，基金安全得到有力维护，取得明显进展。

1、聚力开展医保政策宣传。加强与宜兴主流媒体的沟通合作，广泛开展政策发布和宣传报道，进一步提高了医保工作透明度和医保政策知晓率。2022年，我局发布门户网站信息和公众号宣传450多条，学习强国宣传8篇，宜兴日报等媒体宣传20余篇。扎实开展医保政策宣讲“六走进”系列活动，主动深入乡镇、村（社区）、重点企业等单位开展政策宣讲活动，全年开展各类宣传超20场次，发放政策宣传资料10多万份。密切关注社会舆情、回应社会诉求，去年共收到并办结市长信箱及12345工单超2000件，接听电话咨询3.7万人次。

2、持续扩大医保基金总量。按照“应保尽保”要求，不断加大参保扩面力度，参保人数逐年增加，2022年参保人数达109.78万人，参保率98%以上。积极争取财政支持，稳步提高居民医保筹资标准，人均筹资标准从2018年的729.42元提高到2022年的1578.31元，基金抗风险能力持续提升。制定实施《宜兴市定点医药机构考核结算办法》，对定点医疗机构实行“总量控制、按月结算、年终决算、超值分担”的结算办法，合理控制医疗费用增长，提高医保基金使用效率。

3、深化医保支付方式改革。探索开展门诊总额管理和付费方式改革，从单纯按项目付费逐步发展为总额控制下DRG付费、按总量、按病种、按床日等多种复合支付方式。大力实施DRG支付方式改革，2022年我市11家二级以上综合医院开始进入DGR实际付费，全年按DRG付费总额占全市住院结算总额的92.62%。按照“二上二下”的方式，科学合理编制区域总额预算及各定点医疗机构总额预算，对有超支风险的医疗机构及时作出预警，有效遏制基金不合理增长。

4、着力提升医保服务水平。大力开展信息化建设，成功实现32项经办服务事项网办、掌办、自助办。全面推进“15分钟医保服务圈”建设，截至去年，我市已实现了18个乡镇（街道、园区） “15分钟医保服务圈”示范点全覆盖，打通了医保服务参保群众的最后“一公里”。积极推进“市—镇—村”三级医保服务网络建设，24项医保经办政务服务事项已切实下沉至镇（街道），8项高频医保经办业务已延伸到村（社区）便民服务站。大力推进医保经办服务标准化建设，去年8月完成市级经办机构综窗改革，实现医保业务 “一窗受理”“一窗办结”。

5、突出加强基金监管。自2019年成立以来，市医疗保障局严格落实打击欺诈骗保专项整治工作任务，综合采取飞行检查、专项检查、日常巡查、病历抽查等形式，全方位开展医保监督检查工作，四年来累计追回医保基金及违约金2761.06万元，有力维护了基金安全。全方位开展基金监管集中宣传月活动，四年来共印发海报、宣传折页、政策汇编等8万余份，组织政策培训宣讲100余场次，参与人数1万余人。

6、稳步推进分级诊疗工作。2019年12月16日，制定实施《宜兴市推进紧密型医共体建设的实施意见》，推动人民医院、中医院与45家医疗机构组建成两大紧密型县域医共体。充分发挥龙头医院技术辐射带动作用，建立6个联合病房，25个下派专家工作室，开展家庭医生签约、中医经典病房、中医特色康复治疗等服务，大力推动优质医疗资源下沉基层，帮扶基层单位开展门诊、住院、手术等日常医疗服务，逐步推进“基层首诊、逐级转诊、急慢分治、基层康复、上下联动”的医疗服务新模式。

三、下一步工作措施

1、持续深化医保宣传，进一步提升政策知晓率。创新宣传方式，丰富宣传内容，强化线上和线下联动，进一步提升广大群众对医保政策的知晓率，全力营造全社会关心医保、支持医保工作的良好氛围。一是精心制定宣传计划。紧紧围绕医保领域重点改革任务，人民群众关心关注的热点问题、医保经办服务方面的开拓创新的惠民举措、医保监管领域存在的突出问题、医保检查稽核过程中需要曝光的典型案例，结合宜兴医保示范点建设、经办业务下沉、长护险经办等特色亮点工作，制定医保专项宣传方案，确保医保宣传有计划、有重点。二是创新医保宣传手段。持续强化各类平台宣传，充分利用“宜兴日报”专版专刊、宜兴电视台、宜兴医保政府网站平台、“宜兴发布”微信公众号、“看宜兴”微信公众号、“宜兴医保”微信公众号等各类平台，第一时间发布最新医保政策及相关经办流程、公布医保工作动态、惠民政策实效等内容，及时为群众提供医保“第一手信息”。利用“宜兴医保”公众号“智慧医保”经办服务平台为群众提供各类信息查询、业务办理等，为群众及时准确掌握信息、办理相关业务提供便利。奋力打造宜兴“医保课堂”品牌，持续组织“医保课堂”“八走进”（进机关、进经办机构、进企业、进学校、进“两定”机构、进社区、进乡村、进家庭），有针对性地进行医保政策“定向宣传”。三是丰富宣传载体。充分发挥广场宣传、专场宣传的主力军作用，同时灵活采用小册子、小卡片、小简报等形式，将医保的一些重要信息、群众关注的医保知识，制作成便民卡，及时有效的宣传出去。

2、持续推进参保扩面，进一步扩大医保基金总量。一是深入推进全民参保计划，开展户籍人口参保扩面排查专项行动，重点针对非义务教育阶段学生儿童、新就业劳动者等开展参保扩面，基本医疗保险参保率提升至98.8%以上。二是切实完善参保政策，放开灵活就业单独参加职工基本医保和持居住证参加居民基本医保，方便群众及时参保，进一步提高医保参保率。严格执行特困人员、优抚对象、困境儿童等特殊困难群体参保资助政策，确保对象及时参保、应保尽保。三是做好基金筹资工作。加大财政对居民医保参保缴费补助力度，主动加强基金收支测算，合理确定2024年度居民医保筹资标准，确保基金健康运行。根据基金收支情况，科学合理确定风险共担机制，推动定点医药机构共同做好基金平衡工作。积极做好商业补充保险与基本医疗保险的衔接，做好“医惠锡城2023”“江苏医惠保1号”的宣传、投保工作，进一步提升我市医疗保障水平。

3、持续深化医保改革，进一步提高基金使用绩效。一是深入推进DRG支付方式改革，以实现“四个全覆盖”为目标，推动全市所有符合条件的开展住院服务的医疗机构实行按DRG付费。建立健全核心要素管理与调整、绩效管理与激励约束等五项机制，夯实筑牢专业能力建设、信息系统建设等五项基础，进一步提升DRG医保支付改革成效。二是同步探索多元复合支付方式改革，探索开展门诊总额管理和付费方式改革，制定门诊统筹、门诊特殊病结算办法，持续推进按床位、按人头付费。探索建立紧密型医疗联合体支付机制，推进“互联网+”医保支付相关工作。探索符合中医药特点的医保支付方式。深入开展我市中医优势病种按病种付费调研，研究我市中医优势病种按病种支付的范围、标准和方式，积极支持促进中医药传承创新发展。三是加强医保基金预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，科学编制总额预算管理方案，通过复旦大学精算团队构建的多个模型相互优化拟合形成精算结果，制定2023年度总额预算管理方案，提高基金使用的科学化和合理化。

4、持续加大监管力度，进一步维护基金安全。以贯彻落实《江苏省医疗保障条例》为契机，坚持依法监管，凝聚监管合力，进一步提升监管效能。一是实行联合监管。严格落实《江苏省医疗保障条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，严肃处理违法违规行为。主动协调卫生健康、市场监督管理、公安等部门，加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。二是推进智能监管。目前全省医保智能监管平台已经上线测试，正式启用后将以智能监控实现对定点医药机构的全方位、全流程监控，将医保监管工作的重点由事后查处，转变为以事前预防、事中警示为重点，减少定点医药机构违规现象。三是落实社会监督。通过引入医疗专家、商保机构等第三方服务，补充基金监管力量的不足。全面落实社会监督员制度，积极采纳社会监督员提出的意见和建议。完善违法违纪违规使用医保基金举报奖励办法，优化执行程序，做到应奖尽奖，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。

5、持续落实工作举措，进一步提升分级诊疗成效。围绕医共体内分级诊疗工作，细化举措，加快推进。一是加强政策宣传指引。让全市人民了解开展分级诊疗工作的重要意义和优越性，引导群众在基层解决常见病、多发病，使分级诊疗制度和基层日间病房的常态化运行真正落到实处。二是畅通双向转诊渠道。健全“2家龙头医院-10家片区医院-18家基层医疗机构”的医疗体系，整合和推进市内医疗卫生资源共享，上下联动，逐步建立协作机制。做实家庭医生签约，通过“首诊+点单”组合式签约，积极引导常见病、慢性病等患者到定点基层医疗卫生机构首诊。规范诊疗流程，加强医共体内部组织管理，使双向转诊便捷高效。三是提升基层医疗机构服务能力。加强各卫生院和社区卫生服务中心的基础建设和人才建设，优化设备配置，注重优势互补和差异化发展，制定基层人才引育的优惠待遇政策，完善人才流动约束机制，稳定基层人才队伍。加强上级医院对基层医疗的扶持力度，继续发挥龙头医院技术辐射地作用，有效发挥下沉专家传帮带作用，切实提升基层医疗机构的服务能力和技术水平。

6、持续完善体制机制，进一步推动医保健康发展。一是建立健全医保工作领导保障体系。主动对接市政府和相关部门，加快建立医疗保障工作领导小组，形成政府领导负责、部门协同参与的医保领导机制，着力强化“三医联动”，共同研究处理医保工作的重点问题，致力推动医保、医疗、医药协同发展。二是完善医保政策体系。全面贯彻落实待遇清单制度，推动我市医保制度更规范完善。平稳实施职工门诊共济保障机制，注重做好新政策的落地宣传，及时跟踪新政策落地的实施效果，进一步提升我市门诊保障水平。贯彻落实重特大疾病保障制度，强化三重制度综合保障，夯实医疗救助托底保障，强化高额医疗费用支出预警监测，防范因病致贫因病返贫风险。三是持续加强信息化建设。按照国家医疗保障信息化、标准化建设要求，持续夯实信息保障基础，对现有医保系统功能进行升级优化，全面整合医保、医疗、医药等各方信息资源，搭建多部门协作的信息共享平台，在拓宽经办服务渠道上凸显信息化支撑作用。四是切实加强医保队伍建设。着力完善“以医保中心为核心，乡镇便民服务中心为抓手，村、社区便民服务站为支撑”的医保经办管理和公共服务体系，配齐配强医保经办队伍，更好地为群众提供精准化、精细化服务。加大教育培训力度，持续推进干部队伍能力素养提升工程，制定完善教学培训长效机制，常态化开展理论素养和业务知识培训，全面提升业务技能和服务水平，同时，激励全体干群以敢为、敢闯、敢干、敢首创的担当作为，全力打造让群众更加满意的机关部门。

以上办理情况，如有不同意见，请与我们联系。联系人：蒋文伟，电话：87988970。

宜兴市医疗保障局

2023年5月18日