关于印发《〈市政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见〉实施细则》的通知

　　各市(县)区医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康委员会、退役军人事务局、乡村振兴局、大数据管理局、城市运行管理中心、总工会、残疾人联合会，新吴区民政卫健局、无锡经开区社会事业局，国家税务总局各市(县)区税务局：

　　为贯彻落实《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(苏政办发〔2022〕54号)精神，现将《〈市政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见〉实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　 2022年12月30日

　　《市政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》实施细则

　　第一条为进一步提升医疗救助水平，切实保障困难对象基本医疗权益，根据《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(苏政办发〔2022〕54号)精神，结合《市政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(以下简称“实施意见”)要求，特制定本细则。

　　第二条医疗救助遵循以下基本原则

　　 (一)托住底线。综合救助对象医疗费用支出、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助措施，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平要与经济社会发展水平相适应。

　　 (二)统筹衔接。加强医疗救助与基本医疗保险、补充医疗保险、疾病应急救助、慈善救助及各类商业补充医疗保险等制度的有效衔接，形成制度合力，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

　　 (三)公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

　　 (四)高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，提升信息化水平，增强救助时效，发挥“救急难”整体功能。

　　第三条医疗救助以医保结算年度为救助年度，采取参保资助和医疗费用救助相结合的方式进行。

　　第四条医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象是指具有本市户籍，同时参加本市基本医疗保险，并经市民政局、退役军人事务局、总工会和残联等部门认定的下列人员：特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象(具体指在乡重点优抚对象以及在乡60周岁以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女)，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，设区市、县(市、区)总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者，持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾和视力残疾且无业的重度残疾人员(含多重残疾，以下简称“符合条件的重度残疾人”)，以及设区市人民政府规定的其他特殊困难人员。法律、法规、规章和上级文件对医疗救助对象有新规定的，从其规定。

　　第五条“实施意见”中持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾和视力残疾且无业的重度残疾人员(含多重残疾)，具体指参加我市居民医疗保险的上述对象，由市残联部门进行认定并在上传信息时做好标记。医保经办机构配合做好上述对象的居民医保参保情况标注等相关工作。江阴、宜兴参照执行。

　　第六条医疗救助待遇标准。

　　 (一)资助参保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助：对特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象(具体指在乡重点优抚对象以及在乡60周岁以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女)、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工给予全额资助参保；对低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者、符合条件的重度残疾人，以及设区市人民政府规定的其他特殊困难人员按照统筹地区个人缴费标准的100%给予定额资助参保。对未参保的新增救助对象，及时资助参保，免除待遇等待期，减免当年缴纳的下一年度个人缴费。

　　 (二)医疗费用救助。分类设定年度救助比例，对全额资助参保对象及设区市、县(市、区)总工会核定的特困职工不设起付标准，按85%的比例救助，其中特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童给予100%救助；定额资助参保对象不设起付标准，按70%的比例救助。普通门诊救助限额1万元；门诊慢性病、特殊疾病和住院共用救助限额，年度救助限额(以下简称救助限额)为30万元。

　　 (三)托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，年度个人负担6000元以上部分给予倾斜救助，救助比例为60%。

　　第七条医疗救助对象因特殊情况未参加基本医疗保险的，由本人提出申请，经医疗救助相关职能部门会商后进行补参保，并享受当年度相应基本医保及医疗救助等待遇。城乡居民基本医疗保险集中征缴期间退出救助资格的对象不享受下年度资助参保，也不享受医疗费用救助待遇；对于集中征缴期间退出救助资格的对象未能及时参保的，原则上自行参保可免除居民医保待遇等待期。

　　第八条医疗救助资金管理。依托医疗保障信息结算平台，对医疗救助对象给予的医疗救助金实行实时核报、即看即补。医疗救助对象在定点医疗机构就诊，发生的医疗救助费用，由定点医疗机构先行垫付，医保部门在规定期限内审核后，直接由定点医疗机构与医保经办机构按月结算。医保经办机构根据医疗机构救助支出情况，经审核汇总后向财政部门申请资金拨付，财政部门及时拨付资金。

　　第九条医疗救助程序。市民政局、退役军人事务局、总工会、残联等部门按属地管理、动态调整的原则，分别负责医疗救助对象名单认定工作(市残联部门结合医保经办机构标注结果对是否无业进行标记)。各认定部门每月月底前将符合要求的全量数据(确定本地户籍和生存状态后)推送至无锡城市大数据中心，并于每月25日前将新增对象名单电子版和盖章纸质版(人员信息数据库自动对接后无需报送)报送医保经办机构，经办机构每月从无锡城市大数据中心下载经过比对的数据信息后，在医保信息平台对新增或退出对象信息及时进行比对和动态调整。城乡居民基本医疗保险集中征缴期间，以上相关部门应于每年12月20日前将最新认定对象数据推送无锡城市大数据中心，同时将纸质版和电子版名单报送医保经办机构。江阴、宜兴参照执行。

　　第十条医疗救助保障创新。引入商保公司参与经办服务，重点做好医疗救助互联互通和动态维护等工作，协同做好风险研判和处置，做好费用监控、稽查审核，保证资金安全，提高医疗救助资金使用绩效水平。协同建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，提高综合服务管理水平。创新医疗救助保障工作，市医保局提出方案相关部门同意后由医保经办部门承办。

　　第十一条医疗救助对象(参保人员)应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

　　医疗救助对象(参保人员)应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

　　医疗救助对象(参保人员)应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受；不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　医疗救助对象(参保人员)有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

　　第十二条对违反相关规定的个人或定点医药机构参照《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医药机构服务协议进行处理。

　　第十三条对于“实施意见”2023年1月1日实施后，有关身份类别归类或待遇享受等问题，由认定部门和医保等部门妥善处理。