市医疗保障局

　　根据国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、江苏省医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（苏医保发〔2022〕1号）、《关于印发加2023年医药服务管理工作要点的通知》（苏医保办发〔2023〕10号）和无锡市医疗保障局《无锡市DRG支付方式2023年行动计划》（锡医保办〔2023〕8号）等文件精神，为加快推进我市DRG付费改革工作，现将《宜兴市DRG支付方式改革2023年行动计划》印发你们，请遵照执行。

　　 宜兴市医疗保障局

　　 2023年5月31日

　　宜兴市DRG支付方式改革2023年行动计划

　　一、总体目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，加快推进DRG支付方式改革进度，完善工作机制，注重提质增效，协同推进医疗机构配套改革，提高医保基金使用效能，高质量完成以DRG为重点的支付方式改革各项任务。

　　二、重点任务

　　（一）推进改革扩面

　　完善总额控制下以DRG为主的多元复合支付办法，年内实现统筹区内所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构实行DRG付费，DRG实际付费占医疗机构符合条件病种数90%左右，付费医院病种入组结算率不低于90%，DRG付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出70%以上。

　　建立DRG支付方式改革调研评估机制，年内对参与改革的医疗机构开展1-2次调研评估活动。

　　（二）优化付费机制

　　参照无锡结算办法，研究制定我市2023年DRG付费结算办法，严格按照国家规范要求，配合开展数据分析和临床论证，合理确定费率、权重等结算指标，提高医保基金使用绩效。建立相关改革的协同推进机制。贯彻《医保支付中医优势病种目录的通知》，开展中医优势病种按病种付费数量不少于5个，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应；探索康复结算模式、门诊支付方式改革等，加强与住院支付方式改革间的协同与互补。

　　（三）加强信息建设

　　持续做好医保信息业务编码标准贯标执行工作，加强对医疗机构编码应用工作指导，确保宜兴DRG数据标准严格按照国家规范执行。按照国家、省和无锡的统一部署，依托国家医保信息平台执行DRG相关信息系统标准和规范，指导医疗机构规范上传医疗保障基金结算清单，结合本地实际设置DRG功能模块的规则、参数，做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作，推进DRG付费医疗机构电子病历相关信息国家平台的开发上传工作，夯实DRG信息数据基础。

　　（四）完善配套工作

　　一是贯彻争议处理和特病单议机制。坚持多方参与、相互 协商、公开公平公正的原则，立足本地实践，不断优化各项技术标准和流程规范，完善争议问题发现、研究解决和结果反馈 流程，规范进行申诉、受理、处理，支撑权重和费率等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

　　二是落实绩效管理与运行监测机制。对付费医疗机构开展 不少于一次支付方式改革绩效考核，将绩效考核结果与医保年 终清算相挂钩。优化DRG运行监测指标体系，加强对付费情况的研判分析。组织2次同等级医疗机构 、统一病组医疗费用比较分析，病组数不少于10 个；推动重点医疗机构对本院10个以上高费用的病组开展药品、耗材等成本构成分析。结合监测分析结果，及时向医疗机构发放预警通知书，引导医疗机构优化内部管理，合理调整收治结构，促进医保精细化管理。

　　三是落实基金监管机制。依托全省统一的医保基金智能监 管系统，完善DRG支付下的医保智能审核规则。加强规则应用、数据挖掘、风险预警，通过智能审核发现疑点数据，开展专项核查，打击通过服务不足、高套病组等骗取医保基金行为。

　　（五）提升专业化能力

　　采取专家授课、经验交流等方式，进一步加强DRG改革相关培训，提升本地队伍能力，建立干中学、学中干的良性互动机制。组建交流学习平台，鼓励付费医院交流改革经验和成效。

　　三、工作要求

　　（一）提高思想认识

　　各相关部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性；要加强协同配合，充分调动医疗机构的改革积极性，确保医保支付方式改革按时间节点推进落实。

　　（二）加大落实力度

　　各医疗机构要高度重视，切实落实责任，组建DRG支付方式改革工作专班，及时制定2023年度DRG支付方式改革行动计划，明确目标任务、进度安排、质量要求，年内按季度向市医保局书面报告工作进度。各相关部门要加强与医疗机构间的交流与指导，及时沟通处理改革中出现的困难和问题，确保按时高质量完成改革任务。

　　（三）加强宣传引导

　　加强政策宣传和舆论引导，形成广泛的社会共识，营造良好的改革氛围。要加强激励引导，对工作积极配合、改革成效显著的定点医疗机构，予以医保年终考核激励。