1月1日起，我市基本医保门诊特殊病保障执行新政策

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来源：市医疗保障局时间：2023-01-13 15:42:48 浏览次数： 3408 字号：[ 大中小 ]

按照国家和省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关要求，无锡市医保局制定出台了《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》，在大市范围内实现统一病种保障范围、统一待遇保障水平、统一管理服务，进一步减轻特殊病患者门诊医疗费用负担。新政将于2023年1月1日起实施，我市将同步执行。与原政策相比，主要有以下几大变化：

一、门诊特殊病病种范围扩大

执行全省统一的基本医保门诊特殊病（以下简称门特）范围，病种扩大到23个，包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。具体如下表：

序号	病种代码	国家病种名称	我省病种名称及治疗方式		适用险种	复评时限
1	M00502	恶性肿瘤(放疗)	恶性肿瘤	放疗	职工、居民	一年
2	M00503	恶性肿瘤(化疗)		化疗
3	M00590	恶性肿瘤(介入治疗)		介入治疗
4	M00507	恶性肿瘤(靶向治疗)		生物靶向药物治疗
5	M00508	恶性肿瘤(内分泌治疗)		内分泌治疗
6	M07803	血液透析	慢性肾功能衰竭	血液透析		长期
7	M07804	腹膜透析		腹膜透析
8	M07800	慢性肾功能衰竭		非透析治疗
9	M02101	精神分裂症	严重精神障碍	精神分裂症		长期
10	M02104	分裂情感障碍		分裂情感性障碍
11	M02103	偏执性情感障碍		偏执性精神病
12	M02102	双向障碍		双向情感障碍
13	M02105	癫痫性精神病		癫痫所致精神障碍
14	M02106	精神发育迟滞所致精神障碍		精神发育迟滞伴发精神障碍
15	M02109	严重精神障碍		其他严重精神障碍类疾病		一年
16	M01200	血友病	血友病		职工、居民	长期
17	M08300	器官移植抗排异治疗	器官移植术后抗排异治疗			一年
18	M01102	再生障碍性贫血	再生障碍性贫血			一年
19	M07101	系统性红斑狼疮	系统性红斑狼疮			长期
20	M00105	肺结核	肺结核			一年
21	M01601	1型糖尿病	儿童I型糖尿病		居民	长期
22	M02207	儿童孤独症	儿童孤独症			一年
23	M01902	儿童生长激素缺乏症	儿童生长激素缺乏症			一年

二、门诊特殊病保障待遇提高

对纳入门特保障范围的医疗费用，不设起付标准，合规医疗费用的医保基金支付比例：职工医保在职人员、退休人员和中华人民共和国成立前老工人分别为97%、98.5%、99.1%，居民医保为90%。门特和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。

温馨提醒：与门特治疗无关的其他疾病门诊医药费用，不得纳入门特保障范围。

三、门诊特殊病登记流程调整

参保人员应由相关定点医疗机构（以下简称“认定医院”，具体名单附后）对应专科副主任以上医师，进行门特诊断和认定。部分病种采取定期复评机制，按我市原门特政策已认定为门诊特殊病患者的，在规定的复评期限内可继续享受门特待遇（复评期限见上表），超出期限的需进行复评登记。具体登记流程如下：

申请人前往定点医疗机构（精神病由宜兴市第五人民医院负责）相关科室主治以上医师处提出申请，填写《宜兴市门诊特殊病种待遇认定申请表》，经医师鉴定通过并签字后将表格递交给定点医疗机构医保管理部门，医保管理部门审核盖章后由申请人将申请表连同相应病历诊断资料提交医院医保专管员，由医保专管员完成登记上传工作。

办理门诊特殊病登记时，参保人员（含异地就医人员）应自行选择能够满足就医需要的一家符合条件的定点医疗机构作为本人门特定点治疗机构，原则上选定后一个医保结算周期内不得变更。

门特结算时由医生判断如果属于门特登记病种相关治疗的，就按门特待遇结算；如果不相关，就享受门统待遇。

附：宜兴市门诊特殊病认定医院名单

序号	类别	病种名称及治疗方式		适用险种	认定医院
1	一	恶性肿瘤	放疗	职工医保、居民医保	宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市肿瘤医院
2			化疗
3			介入治疗
4			生物靶向药物治疗
5			内分泌治疗
6	二	慢性肾功能衰竭	血液透析		宜兴市人民医院、宜兴市中医院
7			腹膜透析
8			非透析治疗
9	三	严重精神障碍	精神分裂症		宜兴第五人民医院
10			分裂情感性障碍
11			偏执型精神病
12			双相情感障碍
13			癫痫所致精神障碍
14			精神发育迟滞伴发精神障碍
15			其他严重精神障碍类疾病
16	四	血友病			宜兴市人民医院
17	五	器官移植术后抗排异治疗			宜兴市人民医院（限肾移植）
18	六	再生障碍性贫血			宜兴市人民医院、宜兴市中医院、
19	七	系统性红斑狼疮			宜兴市人民医院、宜兴市中医院
20	八	肺结核			宜兴市人民医院
21	九	儿童Ⅰ型糖尿病		居民医保	宜兴市人民医院
22	十	儿童孤独症			宜兴市人民医院、宜兴市第五人民医院
23	十一	儿童生长激素缺乏症			宜兴市人民医院、宜兴市中医院

门诊特殊病参保人异地就医待遇

对于通过医院规范转诊或自主转外就医，开通各类门诊特殊病种异地联网直接结算服务的，可使用医保电子凭证或社保卡直接结算。相关待遇如下：

1、通过医院转外就医的，待遇标准不降低；自主转外就医的，由个人先行自付20%后再按本地同级同类医疗机构规定的比例予以报销。异地直接结算限额同长期异地备案人员。

2、未经转诊备案的，由个人先行垫付费用，回参保地按个人先行自付20%后再参照本地同级同类医疗机构规定的比例予以报销。

3、调整明确相关门诊特殊病异地就医年度联网直接结算限额（详见附表）。

附：无锡市基本医疗保险门特病种异地就医合规医疗费用年度直接划卡结算限额

病种及治疗方式		人员类别	限额（元）
恶性肿瘤	放疗	职工、居民	60000
	化疗	职工、居民
	介入治疗	职工、居民
	生物靶向药物治疗	职工、居民
	内分泌治疗	职工、居民
慢性肾功能衰竭	血液透析	职工、居民	60000
	腹膜透析	职工、居民	60000
	非透析治疗	职工、居民	12000
严重精神障碍	精神分裂症	职工、居民	4800
	分裂情感性障碍	职工、居民
	偏执型精神病	职工、居民
	双相情感障碍	职工、居民
	癫痫所致精神障碍	职工、居民
	精神发育迟滞伴发精神障碍	职工、居民
	其他严重精神障碍类疾病	职工、居民
血友病		职工、居民	60000
器官移植术后抗排异治疗		职工、居民	60000
再生障碍性贫血		职工、居民	8000
系统性红斑狼疮		职工、居民	8000
肺结核		职工、居民	8000
儿童孤独症		居民	8000
儿童Ⅰ型糖尿病		居民	8000
儿童生长激素缺乏症		居民	8000

注意：同一类门特病种享受一个限额！

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