关于印发宜兴市2022年DRG（疾病诊断相关分组）付费结算办法的通知

各相关单位：

　　根据《无锡市2022年DRG付费结算办法》（锡DRG试点办〔2022〕2号）要求，为进一步推进我市DRG支付方式改革工作，现将宜兴市2022年DRG付费结算办法印发你们，请遵照执行。

　　宜兴市医疗保障局          宜兴市财政局

　　宜兴市卫生健康委员会

　　2022年4月13日

　　宜兴市2022年DRG付费结算办法

　　一、总体方案

　　按照国家医保局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、江苏省医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（苏医保发〔2022〕1号）、《无锡市2022年DRG付费结算办法》（锡DRG试点〔2022〕2号）等相关文件要求，2022年将在我市实施总额控制下以DRG为主的多元复合医保支付，按月实际结算。结算范围为宜兴市人民医院、宜兴市中医医院等11家二级以上医院（详见附件1），其他符合条件的提供住院服务的医疗机构纳入观察点医院范围，同步开展付费试运行（详见附件4）。

　　职工基本医疗保险以及居民基本医疗保险住院医疗费用均采取按月结算、年终决算的管理办法。六级以上革命伤残军人、离休人员、生育保险、异地就医、精神科住院医疗费用、符合规定的住院康复以及医疗护理住院对象发生的费用按原支付办法结算。

　　二、标准使用版本

　　各付费医院的医疗保障基金结算清单（以下简称：结算清单）信息上传、分组器疾病分组等各项工作，严格按照国家医疗保障局相关标准执行。

　　三、付费标准

　　（一）分组和权重

　　DRG病组暂分602组，分为稳定病组和不稳定病组，其中组内例数≤5例为不稳定病组，权重值暂定为1。目前稳定病组591组，不稳定病组11组。DRG付费分组根据国家医疗保障局统一标准适时调整。

　　（二）费率

　　DRG付费采取层级费率，参照历史费用及医院级别等情况区分为二档（详见附件1）。层级费率年初初定，为暂行费率，年终清算时最终确定。为促进分级诊疗，实施轻症基础病组同病同价结算，基础病组及费率与无锡市区一致（详见附件2），费率暂统一设置为7782元/权重。基础病组数量和层级费率每年根据实际情况可作适度调整。

　　根据区域内医保基金总额控制要求及基金管理“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑医院等级变更、收费调整、历史费用与平均费用差值过大等因素不宜直接适用该档暂行费率的，设置过渡费率调节系数，年终清算时可适当调整。

　　四、医疗费用结算

　　（一）住院医疗费用总额控制

　　1、根据当年医疗保险基金收入设定可供分配的付费医院住院医疗费用总额。

　　2、设定各层级付费医院住院医疗费用总额增幅上限，原则上当年该层级付费医院住院医疗费用总额增幅不高于上年度10%。

　　3、依据宜兴市卫生健康委提供的《医保定点医疗机构服务效率指标》，实际床位使用率不得超过核定床位使用率。

　　（二）医疗费用月结算

　　每月根据付费医院按Σ（某病例组费用权重×该医院该病例组的病例数）×层级费率计算的住院医疗费用总额（不得超过封顶额）与经审核符合规定的参保人员实际发生的住院医疗费用总额（含个人负担部分）进行比较后，按以下办法结算：

　　1、当月累计住院费用控制总额≥月累计实际住院费用总额时，本月基金支付的医疗费用＝本月参保人员累计发生的医保基金支付总额－上月累计基金实际支付总额；

　　2、当月累计住院费用控制总额<月累计实际住院费用总额时，本月基金支付的医疗费用＝本月累计住院费用控制总额扣除实际住院费用中个人负担的部分－上月累计基金实际支付总额（补充医疗保险、公务员医疗补助等按实支付，其余由基本医疗保险统筹基金支付）。

　　（三）年终清算

　　1、清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例结算以结算时间为准。

　　2、根据当年医疗保险基金实际收支平衡情况和每层级付费医院住院医疗费用总额控制条件，确定是否调整相应层级费率。月结算采用过渡费率的医疗机构，确认最终调节系数。

　　3、付费医院全年住院医疗费用年终清算总额={Σ（某病例组费用权重×该医院该病例组的病例数）×层级费率+其他按项目付费的总费用}×考核清算系数。

　　考核清算系数由人次人头比增长率指标、单位权重医疗总费用增长率指标、结算清单填写准确率指标确定。具体计算公式为：考核清算系数=人次人头比增长率指标×0.4+单位权重医疗总费用增长率指标×0.4+结算清单填写准确率指标×0.2，其中结算清单填写准确率指标高于1.5的按1.5计算，低于0.5的按0.5计算。

　　①人次人头比增长率指标=同层级医疗机构平均的人次人头比增长率÷该院实际人次人头比增长率

　　同层级医疗机构平均的人次人头比增长率＝Σ（各医疗机构人次人头比增长率×出院人数）÷同层级医疗机构出院总人数

　　该院实际人次人头比增长率＝（本年度出院人员人次人头比率÷上年度出院人员人次人头比率）×100％

　　人次人头比率=出院人次÷出院人数

　　②单位权重医疗总费用增长率指标=同层级医疗机构平均的单位权重医疗总费用增长率÷该院单位权重医疗总费用增长率

　　同层级医疗机构平均的单位权重医疗总费用增长率=∑（各医疗机构单位权重医疗总费用增长率×总权重）÷同层级医疗机构总权重

　　该院单位权重医疗总费用增长率=（本年度该院单位权重费用÷上年度该院单位权重费用）×100％

　　单位权重费用=按DRG结算的住院病例总费用÷住院病例总权重

　　③结算清单填写准确率指标=该院结算清单填写准确率÷同层级医疗机构平均的结算清单填写准确率

　　该院结算清单填写准确率=该院病案检查准确例数÷该院检查总例数×100％

　　同层级医疗机构平均的结算清单填写准确率=∑（各医疗机构结算清单填写准确率×病例检查总例数）÷同层级医疗机构检查总例数

　　4、若实际床位使用率超过核定床位使用率，每超过1%，年终清算总额中扣除实际总费用的1％。

　　考虑核定床位使用率后的年终清算总额与经审核符合规定的参保人员实际发生的全年住院医疗费用总额（含个人负担部分）比较。

　　①定点医疗机构实际发生的全年住院医疗费用总额未达到定点医疗机构住院年度应支付总额90%的，则按定点医疗机构实际发生的全年住院医疗费用总额（含个人负担部分）的110%作为年度实际支付总额，其中未达到70%的，直接按实际发生的全年住院医疗费用总额作为年度实际支付总额。

　　②定点医疗机构实际发生的全年住院医疗费用总额（含个人负担部分）达到定点医疗机构住院年度应支付总额90%以上的（含90%），则按定点医疗机构住院年度应支付总额作为年度实际支付总额。

　　5、付费医院医疗费用总额=住院医疗费用DRG年终清算总额。

　　扶持政策

　　（一）支持中医药发展。研究支持中医药发展，对于医疗机构开展中医优势病组（详见附件3），中医诊疗项目、中药饮片、中成药、医院制剂等中医类治疗合计平均支出占相应病组实际总费用达50%及以上的，适当提高支付标准，原则上调高幅度不超过10%，调高部分在年终清算时计算。

　　（二）支持重点学专科发展。研究对医疗机构重点学科发展进行医保基金倾斜支持，适当调高支付标准，调高部分在年终清算时计算。

　　（三）完善康复分组。充分考虑功能障碍的不同所对应的康复技术和医学手段的差异，并结合临床诊治方案的差异，重新划分为精神心理和躯体功能两个康复方向，对康复分组进一步完善。

　　（四）加快DRG推进进度，促进分级诊疗。2022年起，在确保11家二级以上医疗机构进入实际付费的基础上，对其他符合条件的开展住院服务的医疗机构全部纳入观察点医疗机构，并进行付费试运行。半年度时对试运行机构进行综合评估，条件成熟的医疗机构当年可转为按DRG实际付费，分别计入相应档次医疗机构层级。引导常见病、多发病在基层医疗机构就诊，促进分级诊疗。

　　（五）建立特病单议机制。对于新发生的、超出已确定DRG组的新病例，超长期住院（原则上应在60天以上的），以及费用偏差大且未进入极值的病例，月度结算时暂按现行规则结算，年末清算时由医疗机构提交申请。原则上超长期住院以及费用偏差大且未进入极值的病例，提交病例数不得超过该医疗机构全年按DRG结算总病例数的1‰，不满1例的以1例计。对于其中年度清算后费用超支的医疗机构，经办机构组织专家评审，合理费用给予额度补差，补结算后的费用总额不高于该医疗机构实际发生的全年住院医疗费用总额。

　　六、相关情况处理

　　（一）付费医院未按规定时间上传结算清单信息的，相关费用按照权重值0.2计算。

　　（二）因实施医院结算清单中数据错误或不准确造成不能正常入组的，相关费用按照权重值0.2计算。

　　（三）住院天数少于等于1天的，经病案核查，合理费用按项目进行支付。

　　（四）对于入组正确，但实际费用与DRG组费用标准偏离过大的特殊病例处理办法。每月对符合DRG结算的所有住院病例（不稳定组和基础组除外）按照每例的实际费用与付费标准的比值进行排序，按照2‰的比例进行极高值和极低值病例筛选，经病案核查，合理费用按项目进行支付。

　　（五）对于不稳定组的病例，在年度结束后，全市所有出院病人的病例中归入不稳定组的，如病例数>5例的，重新计算权重值，如果病例数仍≤5例的，经病案核查，合理费用按项目据实结算。

　　七、相关要求

　　（一）数据标准要求。按DRG支付方式结算的医疗机构，数据上传标准应采用市医保局规定的统一标准，否则不予结算医疗费用。数据标准包括：疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材、结算清单和电子病历关键信息等数据标准。

　　（二）结算清单上传要求。付费医院必须在与患者结算费用后10天内通过接口将结算清单信息上传至医保中心DRG业务系统。医院在上传结算清单信息的规定时间后再行修改的内容，系统不予认可，系统以规定时间内上传的最后1次病例信息进行DRG分组。

　　（三）参保人员结算要求。参保人员依据现行医疗服务价格及医疗保险政策在医院结算时享受相应待遇。

　　八、违规情况处理

　　对查实“高编高靠”、“分解住院”、“挂名住院”、“挂床住院”、“体检住院”、不符合出入院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将应在住院结算的费用（含药品、耗材等）分解至门诊或其他途径结算等违规情况，相关医疗费用将不予结算，并根据协议规定予以处理。对涉及的医院医务人员，视情节和性质，处以暂停或终止购买其提供的医疗服务。