市医疗保障局

各定点医药机构：

　　为贯彻招执行《关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》（苏医保函〔2021〕273号）和《关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》（锡医保办〔2021〕22号）要求，规范全市医疗保障门诊待遇结算支付审核流程，强化医疗保障稽查审核责任落实，加强医保基金监督与经办稽核之间的协同，确保医保基金安全运行，维护参保人员的合法权益，决定在全市开展门诊待遇结算支付专项稽核工作，现将《关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作方案》印发你们，请按照要求认真抓好自查与整改。

　　附件: 关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作方案

　　 宜兴市医疗保障局

　　附件1

　　关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作方案

　　为进一步规范全市医疗保障门诊待遇结算支付审核流程，强化医疗保障稽查审核责任落实，加强医保基金监督与经办稽核之 间的协同，确保医保基金安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》（苏医保函〔2021〕273号）和《关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》（锡医保办〔2021〕22号）要求，决定自即日起至12月24日期间，组织开展门诊待遇结算支付专项稽核（以下简称“专项稽核”），制定如下工作方案。

　　一、目标任务

　　全面稽核参保人员普通门诊、门慢、门特、国谈药及其“双通道”管理的药品、个人账户使用等情况，严厉打击各类“蚂蚁搬家”式的骗取基金行为。全面稽核定点医药机构门诊“大处方开药”、“无指征开药”等情况，规范定点医药机构医疗服务行为。全面自查自纠医保经办机构结算支付审核短板、稽查审核薄弱环节、智能监控规则漏洞等情况，规范经办机构结算支付审核，落实稽核工作责任。

　　通过发现一批有效线索、处理一批违法行为、曝光一批典型案例、总结一批先进典型，形成有力震慑氛围，推进参保人员个人和定点医药机构自觉履行法律公约，强化医保经办机构内控机制建设，保障基金安全稳定运行。

　　二、主要内容

　　以挖掘线索和发现问题为导向，三个参年度时间段：（2019全年、2020全年、2021年1-9月）发生的门诊医疗费用，对参保人员、定点医药机构和医保经办机构三个主体，开展全覆盖稽核与自查自纠工作。

　　(一）参保人员（含异地就医）

　　1.高频次稽核。对一个自然年度内职工和居民医保（分险种）的门诊（含门慢、门特）就诊频次排名靠前不少于800名的参保人员、个人账户购药频次排名靠前不少于50名的参保人员，开展合理性审核。

　　2.高费用稽核。对一个自然年度内职工和居民医保（分险种）的门诊慢性病和门诊特殊病（根据当地政策细分病种项目）每个病种药品费用排名靠前不少于50名的参保人员、普通门诊药品费用排名靠前不少于100名的参保人员，开展合理性审核。

　　3.个人账户异常使用稽核。对一个自然年度内使用职工医保个人账户购药费用排名靠前不少于500名的参保人员，开展合理性审核。

　　对以上合理性审核和交叉比对发现的问题线索，结合提供主要医药服务的定点医药机构治疗和售药情况，开展延伸稽核。

　　(二）定点医药机构

　　1 .资料真实性稽核。对照定点医药机构提供的处方及诊断证明，随机抽取各不少于100名门慢、门特、国谈药使用患者和双通道药品使用患者（2021年以前年度含特药）的申请待遇、诊断确认、诊疗用药、复查评估等材料，开展真实性调查。

　　2.“大处方”稽核。在年人均门诊费用靠前不少于10家定点医药机构（含有门慢、门特业务的定点零售药店，同时至少含5家基层医疗机构）中，每家随机抽取门慢、门特高额费用患者（不集中在同一病种）各10名，对照检查患者的申请材料、诊断资料、就诊处方和购药清单，分析是否存在“大处方开药”、“无指征开药”和“医保卡兑钱”的情况。

　　(三）医保经办机构

　　1.自查医保审核支付。经办机构遴选第三方机构对一个自然年度内定点医药机构申请结算费用的账单随机抽查200份，检查上传费用信息是否100%初审；随机抽查50份大额医保门诊费用复审台账，检查报销比例准确性，是否调阅病历、处方核实费用；随机抽取手工报销频次排名前10名的参保人员，核实报销真实性。

　　2.自查医保稽查审核。经办机构遴选第三方机构检查三个年度是否制定参保人员个人和定点医药机构年度稽核计划并按要求执行，检查是否按计划开展参保人员、定点医药机构的日常稽查审核。随机抽取50条日常门诊费用高、门诊就诊频次高和个人账户异常使用的支付审核、智能监控及投诉举报等发现的问题，检查是否做到疑点必査。

　　3.自查智能监控系统规则库。自查智能监控系统是否已经覆盖门诊、住院和药店购药费用；是否可以以参保人员和定点医药机构为主体，多维度分析门诊费用和个人账户使用发生情况；是否建立对高频次、高费用、“大处方开药”、“无指征开药’，等实时门诊智能监控稽核规则；是否已经嵌入定点医药机构系统，对门诊和药店售药做到事前、事中和事后全流程提醒，并对提醒开展后台约束处理。

　　三、工作安排

　　本次专项稽核市医保局组成专项稽核工作检查组，负责对工作开展情况进行督查，并对重点案例进行抽查，同时对涉及累计金额大的典型案例，协调会办处理。专项稽核工作具体分三个阶段完成。

　　(一）分析数据，线索挖掘阶段（11月24日前）。按照文件要求开展专项稽核工作的大数据统计分析工作，配合釆用处方比对、问询笔录等方式，开展线索挖掘，确定调查处理方向，并做好统计台账上报无锡市医疗保障局。各项审核项目中抽取分析的参保人员和定点医疗机构名单如有交叉的，应作为重点稽核对象。

　　(二）发现问题，稽核整改阶段（12月17日前）。根据分析的问题线索，开展稽核整改。对确存在问题的参保人员个人应督促其改正，涉嫌欺诈骗保造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请行政部门进一步处理，并视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算并督促退还。对存在问题的医药机构按照医保协议落实整改和处罚，管好“医生一支笔”，抓好“药店一本账”，并追回违规所得，追究伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明的相关人员责任。以上问题人员和定点医药机构触及法律，骗取医疗保障基金的，移送行政部门按照有关法律进行处理。

　　(三）总结和建立长效机制阶段（12月24日前）。针对专项稽核工作过程中发现的普遍性和多发性问题，要举一反三，总结反思问题发生的根源，建立长效工作机制，持之以恒、常抓不懈。全面强化医保经办机构内部控制，规范结算支付审核流程，加强待遇结算支付稽核工作。完善智能监控知识库和规则库，覆盖监控所有医疗保障基金和资金、门诊和住院项目、参保人员和定点医药机构，实现事前提示、事中预警、事后监督的全过程监管。优化工作流程，探索将稽查审核前置，建立先稽核后支付的工作机制。

　　四、工作要求

　　(一）加强组织领导。高度重视此次专项稽核工作，统一认识、提高站位，市局成立由史雪霞副局长任组长，市医保中心蒋文伟主任为牵头负责人，市医保中心和局行政部门共同参与的专项稽核工作专班。确保专项稽核工作如期落实、落细、落地。建立长效机制，真正做到刀刃向内，常抓不懈。

　　(二）健全工作机制。加强统筹协调，做到系统上下步调一致，强化执行，构建全市协查联动、相互配合的工作格局。强化内外协同，做到医保行政、经办等部门密切协调，形成工作合力。对外联络公安、卫生健康和市场监督部门建立信息共享机制，形成即查即改的联动效应。建立日常联络机制，确定专项稽核工作联络员，加强线索分析、问题整改和欺诈骗保案件查处沟通协作，对发现的线索和处理情况要及时、完整地上报市局；对在异地就医费用分析中发现的线索，应积极做好配合协查。

　　(三）加大宣传力度。以专项稽核工作为契机，对存在问题线索发现一起、查实一起、处罚一起、曝光一起。充分利用网络、媒体、电视等渠道优先发声，营造“人人知法、人人守法” 的良好环境。同时，在专项稽核工作中要发现一批医保经办管理、医保稽查审核、基金监管的亮点做法加以总结提炼。