市政府关于宜兴佳成印染有限公司“9.29”一般其他伤害事故调查报告的批复

　　市政府关于宜兴佳成印染有限公司“9.29”一般其他伤害事故调查报告的批复

　　市“9.29”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对宜兴佳成印染有限公司“9.29”一般其他伤害事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《宜兴佳成印染有限公司“9.29”一般其他伤害事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：《宜兴佳成印染有限公司“9.29”一般其他伤害事故调查报告》

　　宜兴市人民政府

　　2020年11月30日

　　附件：

　　宜兴佳成印染有限公司“9.29”一般其他伤害事故调查报告

　　2020年9月29日凌晨2时30分左右，位于宜兴市和桥镇的宜兴佳成印染有限公司生产车间内发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，造成直接经济损失约120万元。

　　接报事故后，市应急管理局、公安等部门有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定,以及无锡市安全生产委员会《关于对宜兴佳成印染有限公司“9.29”一般其他伤害事故挂牌督办的通知》（锡安[2020]31号）要求，受宜兴市人民政府委托，成立了以市应急管理局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市纪委监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位概况及相关情况

　　宜兴佳成印染有限公司（以下简称“佳成印染公司”）成立于2004年2月25日，公司类型：有限责任公司（中外合资），统一社会信用代码：913202827579585955，注册地址：宜兴市和桥镇南新街，注册资本:100万美元，公司法定代表人、主要负责人：余志群，公司主要从事织物面料印染等。公司共有员工50余人。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2020年9月28日19时左右，佳成印染公司晚班作业人员开始上班作业。其中徐铁成和卓松豪分别负责操作1号、2号和3号、4号脱水机（1人负责两台脱水机，从南往北编号，作业流程为:将布坯放入脱水机→盖上脱水机盖子（气压式，中心顶部固定于脱水机钢臂上）→启动脱水机自动脱水→打开盖子→将脱水机内的布坯一端系在开幅机上一批布坯上→按铃提醒开幅机操作工→启动开幅机将脱水机内的布坯自动拉出后开幅）。29日凌晨2时30分左右，卓松豪从脱水机机台上准备翻越到机台西侧的楼梯上时，踩踏在正在运转的1号脱水机盖子上（脱水机高出机台约50厘米），盖子翻起，卓松豪被卷入脱水机中。附近的其他员工发现后立即停机进行施救，并拨打了“120”和“110”电话。救护车到现场将卓松豪送宜兴市和桥医院进行抢救，卓松豪经抢救无效于当日4时许死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　本起事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元人民币。

　　死者：卓松豪，男，31岁，河南省正阳县永兴乡万安村卓杨庄41号，身份证号码：41282919890425****。

　　四、事故原因和性质

　　1．直接原因

　　卓松豪为了抄近路，违规从脱水机机台上准备翻越到楼梯上时，踩踏在正在运转的1号脱水机盖子上，从而造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。

　　间接原因

　　岗位危险因素辨识不全

　　佳成印染公司对脱水机操作岗位的危险因素辨识不到位，未能考虑到人员踩踏时存在的危险因素，相应的安全要求不明确，且未张贴明显的安全警示标志。

　　安全教育培训落实不到位

　　佳成印染公司虽然制定了安全生产教育培训制度，但是未认真落实，未能针对岗位安全知识对卓松豪等新员工进行安全教育和培训，导致卓松豪安全意识差，对岗位危险因素认识不到位，从而造成事故的发生。

　　3．事故性质

　　经调查认定，佳成印染公司“9.29”其他伤害事故为一起一般生产安全责任事故。

　　责任分析及处理建议

　　（一）相关责任人员的处理建议

　　1、建议免予处理人员

　　卓松豪，佳成印染公司脱水机操作人员，安全意识淡薄，为了抄近路，违规从脱水机机台上准备翻越到楼梯上时，踩踏在正在运转的1号脱水机盖子上，从而造成事故的发生。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2、建议给予行政处罚的人员

　　余志群，佳成印染公司主要负责人，未认真履职，未认真组织落实员工的安全生产教育和培训工作，同时未能认真督促检查公司的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项和第（五）项的规定，对该起事故的发生负有领导责任。

　　处理建议：建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予其相应的行政处罚。

　　3、其他相关人员处理建议

　　（1）顾春红，佳成印染公司安全员，未认真履职，一是未认真组织对生产作业岗位进行危险因素辨识；二是未认真组织对公司新进员工进行安全教育培训和考核，对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：建议佳成印染公司公司按照公司奖惩制度对其进行处理。

　　（2）钱昌明，佳成印染公司车间主任，未认真履职，未认真组织对公司新员工进行安全教育培训，对该起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：建议佳成印染公司公司按照公司奖惩制度对其进行处理。

　　（二）建议给予行政处罚的单位

　　佳成印染公司，安全管理不到位，一是未依法依规对从业人员进行安全教育培训和考核；二是未能在有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予其相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　佳成印染公司要认真开展岗位危险因素辨识工作，明确相应的安全管控措施，并在有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志；

　　佳成印染公司要进一步加强对员工的安全教育培训工作，尤其要加强对新员工的安全教育培训和考核，确保其掌握相应的岗位安全知识和技能；

　　佳成印染公司要进一步加强对生产作业现场的安全管理，认真落实安全检查和事故隐患排查治理工作，确保生产安全。

　　宜兴佳成印染有限公司“9.29”事故调查组

　　2020年11月9日