市政府关于江苏曙光电缆有限公司“4.1”一般高处坠落事故调查报告的批复

　　市政府关于江苏曙光电缆有限公司“4.1”一般高处坠落事故调查报告的批复

　　市“4.1”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对江苏曙光电缆有限公司“4.1”一般高处坠落事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《江苏曙光电缆有限公司“4.1”一般高处坠落事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：江苏曙光电缆有限公司“4.1”一般高处坠落事故调查报告

　　宜兴市人 民政府

　　2020年5月25日

　　附件:

　　江苏曙光电缆有限公司“4.1”一般高处坠落事故调查报告

　　2020年4月1日20时许，位于宜兴市官林镇的江苏曙光电缆有限公司中压车间内发生一起高处坠落事故，造成1名员工死亡，直接经济损失约120万元。

　　接报事故后，市应急管理局等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定,以及《无锡市安全生产委员会关于对江苏曙光电缆有限公司“4.1”一般高处坠落事故挂牌督办的通知》（锡安[2020]8号）要求，受宜兴市人民政府委托，成立了以市应急管理局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市纪委监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位概况及相关情况

　　江苏曙光电缆有限公司（以下简称“曙光电缆公司”）成立于2006年4月4日，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913202827863234338，注册地址：宜兴市官林镇都山村，注册资本:3660万元，公司董事长、法定代表人：谈志文，总经理：谈志兵，公司主要经营范围为电线电缆、高压电缆、塑料制品的制造；铜材、铝材的加工等，员工总数260余人。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　4月1日19时左右，曙光电缆公司中压车间成缆机晚班（工作时间为当日19点至次日7点）作业人员夏贵均（成缆机机长）和周善贵（成缆机新换岗辅助工）到车间开始准备作业。该车间有2台摇篮式成缆机，西侧为1号成缆机，东侧为2号成缆机。由于1号成缆机白班时发生故障，夏贵均和周善贵将相关材料搬运至2号成缆机处作业。2号成缆机装有3个摇篮，呈同一竖截面正三角形布置，每个摇篮上要安装一个直径为2米的线缆盘，成缆机下方有一深约2.6米的基坑，成缆机最高点距离基坑底部约5米。按照当日作业顺序，夏贵均操控成缆机调整摇篮的位置至顶部并刹住机器后，通过一宽约45厘米的固定登梯，上至调整好的摇篮，然后操作行车吊运线缆盘，对准装入摇篮的卡轴上，再将线缆盘的芯线穿过成缆孔后递给周善贵，周善贵再将芯线拉到绕包机上。

　　20时许，夏贵均按照上述作业顺序装好了2个线缆盘，然后操控成缆机，将第三个摇篮停放于顶部后，通过登梯上至摇篮，操作行车吊运线缆盘进行装盘。在装盘时，由于线缆盘芯线滑落，而此时吊运线缆盘的行车已经升至顶部，无法进行装盘。夏贵均就吩咐周善贵去成缆机操作台，将刹车松开，调整摇篮位置，以便于装盘，周善贵随即前往。通过调取的监控视频显示，周善贵在成缆机操作台操控时，成缆机运转，夏贵均从摇篮上摔至基坑内，周善贵立即停机，成缆机继续运转5、6圈后逐渐停下。周善贵下至基坑内查看，夏贵均口鼻处出血，安全帽掉落一边。周善贵立即打电话向车间主任张超报告。张超等人立即赶至现场进行施救，同时拨打“120”急救电话。数分钟后，救护车赶到，将夏贵均急送宜兴市官林医院抢救，后经抢救无效于4月2日10时左右死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　本起事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元人民币。

　　死者：夏贵均，男，47岁，贵州省绥阳县宽阔镇宽阔村丰乐二组，身份证号码：52212319730503****。

　　四、事故原因和性质

　　1．直接原因

　　周善贵在不具备设备操作技能的情况下，误操作导致成缆机运转，造成正在成缆机摇篮上的夏贵均反应不及，摔落至下方基坑内。这是该起事故发生的直接原因。

　　2．间接原因

　　（1）企业安全教育培训存在严重漏洞。虽然企业制定了安全教育培训制度，但未按规定对转岗员工进行岗位操作技能和安全教育培训，致使其不具备新岗位安全操作技能，这是事故发生的主要原因。

　　（2）企业岗位安全操作规程不健全。对成缆机岗位危险有害因素辨识存在漏洞，成缆机安全操作规程内容不健全，未明确装盘作业的安全要求，未对装盘过程中存在的高处作业行为进行管控，这是事故发生的重要原因。

　　（3）企业事故隐患排查治理不到位。虽然制定了生产安全事故隐患排查治理制度，但是对事故隐患排查治理工作不深入、不细致，事故隐患排查治理工作流于形式，长期未能辨识出成缆机装盘时高处作业过程中存在的安全风险，这也是事故发生的重要原因。

　　3．事故性质

　　经调查认定，曙光电缆公司“4.1”高处坠落事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理建议

　　1.夏贵均，曙光电缆公司中压车间成缆机机长，安全意识淡薄，高处作业时未采取相应的安全防护措施，违章指挥未经转岗技能和安全教育培训的员工操作设备，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2.张超，曙光电缆公司中压车间主任，作为车间安全生产第一责任人，对车间安全生产工作管理不力，未对转岗员工组织开展岗位技能和安全教育培训；未在本车间认真开展事故隐患排查治理工作，未能辨识出成缆机装盘时存在高处坠落的显见风险，未能发现并消除装盘作业（高处作业）时一直未采取安全防护措施的事故隐患。对事故发生负有主要管理责任，建议司法机关对其立案调查。

　　3.周善贵，曙光电缆公司中压车间成缆机辅助工，在不具备成缆机操作技能的情况下操作设备，且操作失误致使成缆机运转。对事故发生负有重要责任，建议曙光电缆公司按照公司奖惩制度对其严肃处理。

　　4.华小明，曙光电缆公司安全主管，履行岗位安全管理职责存在漏洞，组织和督促开展安全教育培训不到位，未能及时发现中压车间转岗员工未经岗位操作技能和安全教育培训即上岗作业的行为；组织开展岗位风险辨识不细致、不认真，组织制定成缆机安全操作规程不健全，致使高处装盘作业时存在安全措施未落实的事故隐患长期存在，对事故负有重要责任，建议曙光电缆公司免去其安全主管职务，并按照公司奖惩制度对其进行处理。

　　5．谈志兵，曙光电缆公司总经理，负责企业全面工作，是企业安全生产第一负责人，履行法定安全生产管理职责不到位，对公司安全生产工作督促检查不到位，对公司安全生产教育培训、事故隐患排查制度执行督促不力，对事故发生负有领导责任。建议由市应急局依法给予其相应的行政处罚。

　　6．曙光电缆公司安全管理问题突出，未落实安全教育培训制度，安排未经转岗安全教育的人员上岗作业；同时未落实事故隐患排查治理制度，未对安装线缆盘这类高处作业的显见风险进行辨识和管控，对该起事故负有责任。建议由市应急局依法给予其相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　曙光电缆公司要深刻吸取本起事故教训，认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，在本企业全面开展岗位危险有害因素辨识，并完善相应的岗位安全操作规程，落实相应的岗位风险管控措施；

　　曙光电缆公司必须严格企业安全管理制度的执行，切实加强对从业人员的安全教育培训，尤其是要加强对新上岗、转岗人员的安全教育培训和考核，确保从业人员掌握相应的岗位安全知识和技能；

　　曙光电缆公司要切实加强对作业现场的安全管理，严格对登高、临时用电、动火、有限空间等较大风险作业的管控，严查“三违”行为，确保相应的安全措施落实到位。

　　4.官林镇人民政府要汲取本起事故教训，举一反三，加强对同类企业的安全监管，督促相关企业扎实开展岗位危险有害因素辨识、管控和事故隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，防止同类事故再次发生。

　　曙光电缆公司“4.1”事故调查组

　　2020年4月29日