市政府关于无锡市龙达水泥有限公司“8.4”一般高处坠落事故调查报告的批复

　　市政府关于无锡市龙达水泥有限公司“8.4”一般高处坠落事故调查报告的批复

　　市“8.4”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对无锡市龙达水泥有限公司“8.4”一般高处坠落事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《无锡市龙达水泥有限公司“8.4”一般高处坠落事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：无锡市龙达水泥有限公司“8.4”一般高处坠落事故调查报告

　　宜兴市人民政府

　　2019年11月7日

　　附件:

　　无锡市龙达水泥有限公司“8.4”一般高处坠落事故调查报告

　　2019年8月4日6时50分左右，丽水市东升房屋拆除有限公司承接的无锡市龙达水泥有限公司车间大棚和设备设施拆除作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，宜兴市人民政府成立了市应急局为组长单位，市公安局、市总工会和市住建局为成员单位的无锡市龙达水泥有限公司“8.4”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请市监察委员会派员参加事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故单位及相关情况

　　1. 事故单位概况

　　（1）建设单位：无锡市龙达水泥有限公司，成立于2002年4月9日，公司地址：宜兴市湖父镇北街村青龙湾；统一社会信用代码：913202827365275930；公司类型：有限责任公司；注册资本1000万元人民币；公司法定代表人为应亚彬，主要负责人为沈新龙。该公司经营范围：货物专用运输(罐式)，通用水泥42.5(粉磨站)的制造、加工。由于产能重组，目前企业处于关停状态，

　　（2） 施工单位：丽水市东升房屋拆除有限公司，成立于2003年1月13日，公司地址：浙江丽水市城东路80号；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：913311027463288112；公司法定代表人、主要负责人为秦大顺。该公司经营范围：旧房拆除，土地平整，渣土清运，基础拆除，建筑材料、装饰材料购销。具有爆破与拆除工程专业承包叁级(不含爆破)资质，证书编号为B ，发证日期为2008年2月13日 (该资质证书已过期)。

　　2. 相关情况

　　2019年6月份，张高泉的合伙人朱斌承接到无锡市龙达水泥有限公司的相关拆除业务。朱斌和张高泉等人合伙以245万元的价格购买无锡市龙达水泥有限公司需要拆除的相关设施设备，并负责相关的拆除工作。然后，张高泉联系丽水市东升房屋拆除有限公司法人秦大顺，准备以丽水市东升房屋拆除有限公司的名义与无锡市龙达水泥有限公司签订协议。秦大顺同意后，张高泉以微信支付的形式，向秦大顺转帐1万元的挂靠费。同时，以丽水市东升房屋拆除有限公司名义与无锡市龙达水泥有限公司签订了协议。7月14日，张高泉与丁清权签订《承包拆除设备协议》，按照设备、废钢拆除价格为260元每吨的价格结算，签订合同后丁清权带着徐二娃、丁清兴、熊胜强等9人进场开始拆除作业。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　2019年8月4日5时30分左右，丁清权带着徐二娃、丁清兴、熊胜强等9人到无锡市龙达水泥有限公司包装车间准备拆除磨机提升设备。丁清权安排了相关人员的工作，其中钟兴平、丁清兴、曹根、龙四负责拆除提升机；徐二娃负责拆除提升机上部防护栏；熊胜强等人负责垃圾的清理。6时50分左右，由于提升机与车间大棚连接处(高约7米)需要清理，熊胜强到该处进行清理作业。熊胜强作业时不慎踩到锈蚀严重的彩钢瓦，彩钢瓦破裂，熊胜强坠落地面，造成重伤。现场人员发现后，立即进行施救，丁清权打了“120”电话， 120救护车赶到后将熊胜强送丁蜀镇第二人民医院进行抢救，熊胜强因伤势过重抢救无效于当日死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　1．该起事故造成1人死亡。死者熊胜强，男，46岁，白族，户籍所在地：湖南省桑植县洪家关乡枫坪村罗家榜组，身份证号：43082219740907****。生前系丽水市东升房屋拆除有限公司拆房作业人员。

　　2．直接经济损失。该起事故造成直接经济损失约47万元人民币。

　　四、事故原因和事故性质

　　1. 直接原因

　　熊胜强到提升机与车间大棚连接处进行清理作业时，未采取安全防护措施，不慎踩破锈蚀严重的彩钢瓦，彩钢瓦断裂后，熊胜强从高处坠落地面，导致该起事故的发生。

　　2. 间接原因

　　（1）未落实安全生产教育和培训工作。无锡市龙达水泥有限公司未对进入本厂区的施工作业人员进行安全生产教育和培训，熊胜强等外来人员进入厂区生产车间进行拆除设备设施作业时，对车间的安全管理规定不知晓，在高处作业存在违规操作。

　　（2）未明确双方安全管理职责。无锡市龙达水泥有限公司与丽水市东升房屋拆除有限公司虽然签订了《协议》，但未明确各自的安全生产管理职责，未对施工单位的资质进行审核，未对作业现场进行安全监管，双方在现场安全管理工作中存在漏洞。

　　（3）主要负责人履职不到位。承包拆除工程的主要负责人张高泉和拆除作业的现场负责人丁清权对生产车间设备设施拆除作业现场的安全生产工作督促检查不力，对作业现场熊胜强在高处作业时未采取安全防护措施的事故隐患未能及时发现和消除，未针对拆除作业进行危险因素辨识，未制定相应的拆除方案和安全操作规程，从而造成事故的发生。无锡市龙达水泥有限公司主要负责人沈新龙将包括设备设施在内的车间大棚等构筑物拆除工程发包给不具有承揽该工程项目资质条件的丽水市东升房屋拆除有限公司，同时没有督促检查施工作业的安全管理工作，以包代管，没有履行安全管理职责及时消除事故隐患。

　　3. 事故性质

　　无锡市龙达水泥有限公司“8.4”高处坠落事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理意见

　　1．丁清权，拆除作业的现场负责人，对设备设施拆除作业现场的安全生产工作督促检查不力，对作业现场熊胜强在高处作业时采取安全防护措施的事故隐患未能及时发现和消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对该起事故负有直接管理责任。建议司法机关对其立案调查处理。

　　2．张高泉，承包拆除工程的主要负责人，全面负责对该拆除工程项目的安全施工。未针对拆除作业进行危险因素辨识，未制定相应的拆除方案和安全操作规程，同时对包装车间设备设施拆除作业现场的安全生产工作督促检查不力，对作业现场熊胜强在高处作业时未采取安全防护措施的事故隐患未能及时发现和消除，导致该起事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对该起事故的发生负有主要责任。建议司法机关对其立案调查处理。

　　3．熊胜强，丁清权雇佣作业人员，在生产车间屋面清理垃圾时，安全意识淡薄，未采取安全防护措施，不慎踩破屋面彩钢瓦，从高处坠落地面，造成重伤，导致该起事故的发生，对该起事故负有直接责任，鉴于熊胜强已经死亡，建议不再追究其相关责任。

　　4．沈新龙，无锡市龙达水泥有限公司主要负责人，未审核施工单位资质，将包括设备设施在内的车间大棚等构筑物拆除工程发包给不具有承揽该工程项目资质条件的丽水市东升房屋拆除有限公司，同时没有督促检查施工作业的安全管理工作，以包代管，没有履行安全管理职责及时消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定，对该起事故的发生负有主要责任，建议市应急局对无锡市龙达水泥有限公司主要负责人沈新龙的违法行为立案调查处理。

　　5．无锡市龙达水泥有限公司，未认真按照安全生产法律、行政法规的规定对进入厂区的施工作业人员进行安全生产教育和培训，即安排上岗作业，不能确保职工具备相关的安全知识和自我保护技能，与承包方签订的协议中，未明确各自的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第四十六条条的规定，对该起事故负有责任。建议市应急局对无锡市龙达水泥有限公司的违法行为立案调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　无锡市龙达水泥有限公司“8.4”一般高处坠落事故是一起由于安全隐患排查制度落实不到位，相关方管理职责和措施不明确，安全生产教育培训不到位，主要负责人履职不到位，从而造成事故的发生。为此，事故调查组建议做好以下几方面工作： 

　　1．无锡市龙达水泥有限公司要加强相关方的安全管理，与施工单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。要认真履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。要加强对职工的安全生产教育培训(重点做好外来从业人员的安全生产教育培训)，教育职工严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高职工的安全意识和安全技能。

　　2．施工单位应深刻吸取事故教训，加强对施工作业人员的安全教育培训，认真进行安全事故隐患排查，对发现的安全事故隐患要及时治理到位，认真组织制定安全施工措施，认真组织制定公司的各项安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝该工程项目后续施工发生事故。

　　3．属地政府要举一反三，加强对属地拆除工程的安全监管，督促企业落实主体责任，确保施工作业安全。

　　无锡市龙达水泥有限公司“8.4”事故调查组

　　2019年10月28日