市政府关于宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”一般物体打击事故调查报告的批复

市政府关于宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”一般物体打击事故调查报告的批复

　　市“11.8”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”一般物体打击事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”一般物体打击事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：《宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”一般物体打击事故调查报告》

　　宜兴市人民政府

　　2019年1月14日

　　附件:

　　宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”一般物体打击事故调查报告

　　2018年11月8日12时45分左右，位于丁蜀镇的宜兴市隆昌耐火材料有限公司原料仓库内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了以市安监局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市监察委员会派员参加的“11.8”事故调查组，对事故依法进行了调查，现报告如下：

　　一、事故单位概况

　　宜兴市隆昌耐火材料有限公司成立于2003年9月2日，公司地址：宜兴市丁蜀镇陶瓷产业园洛涧工业小区，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913202827527480973，注册资本5168万元，法定代表人、主要负责人：顾建中，现有员工20多人。主要生产水泥回转窑耐火材料。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2018年11月8日7时30分左右，宜兴市隆昌耐火材料有限公司仓库管理员汤洪扣上班后发现已有装着原料（袋装矾土颗粒）的运输车在公司（共2车，每车装载有32吨原料）。汤洪扣立即联系临时搬运人员张新平。8时许，张新平带着王新江和姜福成至宜兴市隆昌耐火材料有限公司卸原料。张新平等人卸完一车后吃饭休息。11时左右，张新平等人继续卸原料。卸完第二车原料后，由于生产车间需要83矾土细粉和一部分碳化硅，张新平、王新江和姜福成去原料仓库进行搬运（搬运至托板上，然后由叉车运至生产车间）。其中张新平和姜福成两人搬运83矾土细粉，王新江搬运碳化硅，汤洪扣在仓库门口进行统计。碳化硅和矾土细粉堆放于原料仓库北部。碳化硅为25公斤一袋，紧靠着仓库西墙堆放；83矾土细粉为50公斤一袋，共4列，高约3米，紧靠碳化硅堆放；80矾土细粉也为50公斤一袋，约7、8列，高约4米，紧靠83矾土细粉堆放。12时45分左右，张新平和姜福成搬运了约4托板（4列83矾土细粉已接近搬完），两人从剩余料堆上拉下一袋83矾土细粉进行搬运时，汤洪扣发现东面堆放的80矾土细粉垛堆要倒塌，就立即喊起来，张新平和姜福成进行避让时被倒塌的80矾土细粉压住。位于西侧的张新平胸部以下被压住，姜福成整个人被压住。汤洪扣和王新江立即喊人来施救。公司其他人员立即赶来施救并拨打“120”和“110”电话。120急救车到现场后分别将张新平和姜福成送宜兴市第二人民医院和宜兴市人民医院救治。姜福成因伤势过重经抢救无效于当日死亡，张新平已于12月12日左右痊愈出院。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　1．该起事故造成1人死亡。

　　死者：姜福成，男，48岁，身份证号码：34242319700111****，户籍地位于安徽省霍邱县邵岗乡尧塘村大圩组。

　　2．该起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　1．直接原因

　　袋装矾土细粉堆放不整齐，张新平和姜福成拉动搬运83矾土细粉时，紧挨着堆放的80矾土细粉垛堆倒塌，造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。

　　2．间接原因

　　（1）相应的安全操作规程不完善

　　宜兴市隆昌耐火材料有限公司虽然制定了装卸作业安全操作规程，但是未针对岗位危险因素进行辨识，制定相应的物料堆放安全要求，导致作业人员作业时随意性大，原料堆放不整齐，从而造成事故的发生。

　　（2）安全生产教育培训不到位

　　宜兴市隆昌耐火材料有限公司虽然制定了安全生产教育培训制度，但未认真落实，未对张新平等临时作业人员进行安全教育培训，未能确保作业人员掌握相应的岗位安全知识和技能，导致作业人员安全意识差，意识不到作业时存在的危险性，从而造成事故的发生。

　　（3）现场安全管理不到位

　　宜兴市隆昌耐火材料有限公司虽然制定了事故隐患排查治理制度，但未认真落实，对原料堆放不整齐的事故隐患未能及时消除，从而造成事故的发生。

　　3．事故性质

　　经调查认定，宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”物体打击事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理建议

　　1．姜福成，宜兴市隆昌耐火材料有限公司临时搬运工，在堆放和搬运原料时凭经验作业，导致堆放不整齐的原料倒塌，从而该起事故的发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议不再追究其相关责任。

　　2．汤洪扣，宜兴市隆昌耐火材料有限公司仓库管理员，未认真履行本岗位职责，仓库物料的堆放管理不到位，未及时消除原料堆放时存在的事故隐患，对该起事故负有管理责任。建议公司按照厂规厂纪对其进行处理。

　　3．陈宇健，宜兴市隆昌耐火材料有限公司安全员，未认真履行本岗位职责，未组织对临时作业人员进行安全教育培训，同时对作业现场的安全监管不到位，未及时消除原料堆放时存在的事故隐患，对该起事故负有管理责任。建议公司按照厂规厂纪对其进行处理。

　　4．顾建中，宜兴市隆昌耐火材料有限公司主要负责人，未认真履职，一是未针对原料堆放作业组织进行危险因素辨识并制定相应的安全要求，二是未督促检查本单位的安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患，导致公司安全管理存在漏洞，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项和第（五）项的规定，对该起事故负有领导责任。建议市安监局对其立案调查处理。

　　5．宜兴市隆昌耐火材料有限公司，安全管理不到位，未依法依规对作业人员进行安全教育培训，未能确保作业人员掌握岗位知识和技能，同时未认真开展事故隐患排查治理工作，堆放和搬运原料时存在的事故隐患未能及时发现和消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第三十八条的规定，对该起事故负有责任。建议市安监局对该公司的违法行为立案调查处理。

　　六、事故防范和整改建议

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　1．认真组织对公司内的生产区域进行危险因素辨识，对本公司各岗位、各工序可能存在的危险因素进行排查，提出防范措施，完善安全操作规程，在危险作业区域设置明显的安全警示标志，并告知员工，确保安全生产；

　　2．进一步加强对作业人员的安全生产教育和培训，尤其要加强对临时雇佣作业人员的安全教育培训，确保作业人员掌握相关的安全知识和技能，并督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章作业行为；

　　3．进一步加强对生产作业现场的安全管理，及时发现和消除生产作业过程中的事故隐患。

　　宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”事故调查组

　　2019年1月8日