市政府关于宜兴画溪陶瓷有限公司“7.14”一般高处坠落事故调查报告的批复

　　市政府关于宜兴画溪陶瓷有限公司“7.14”一般高处坠落事故调查报告的批复

　　市“7.14”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对宜兴画溪陶瓷有限公司“7.14”一般高处坠落事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《宜兴画溪陶瓷有限公司“7.14”一般高处坠落事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：《宜兴画溪陶瓷有限公司“7.14”一般高处坠落事故调查报告》

　　宜兴市人民政府

　　2018年9月30日

　　附件:

　　宜兴画溪陶瓷有限公司“7.14”一般高处坠落事故调查报告

　　2018年7月14日17时30分左右，位于宜兴市丁蜀镇的宜兴画溪陶瓷有限公司内发生一起高处坠落事故，造成一名施工作业人员死亡，直接经济损失约68万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，以及《无锡市人民政府安全生产委员会关于对宜兴画溪陶瓷有限公司“7.14”高处坠落事故挂牌督办的通知》（锡安〔2018〕21号）的要求，宜兴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位的事故调查组，并邀请监察委相关人员参加，迅速开展事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况及相关情况

　　宜兴画溪陶瓷有限公司成立于1999年6月9日，统一社会信用代码：91320282714073594B，注册资本20万美元，公司类型：有限责任公司（中外合资），法定代表人、主要负责人：钱忠良，公司注册地址位于宜兴市丁蜀镇建新村，经营范围：生产陶瓷玩具、陶瓷工艺品。该公司于2011年停产至今，目前没有员工，部分厂房用于出租做仓库和茶壶工作室。

　　2018年6月初，钱忠良联系张家友（社会自由职业者，身份证号码：34242319720925****）对球磨车间的屋面进行翻修，作业内容是将约200平方米的彩钢瓦屋面更换成琉璃瓦屋面，双方口头约定以包工不包料的方式，按照每平方米130元的价格进行结算。6月15日，张家友带人进场施工。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2018年7月14日6时许，张家友带着黄守山、赵学军、张永瘾、饶正如、黄尊先、豆仁义六人到宜兴画溪陶瓷有限公司进行车间屋面翻修作业。其中，黄守山、赵学军、张永瘾和饶正如在屋面进行作业；黄尊先和豆仁义在地面辅助，负责拌送砂浆。11时左右，黄守山等人停工吃饭。13时左右继续作业。黄守山在屋面钉椽子，赵学军、张永瘾和饶正如在屋面砌筑天沟，黄尊先和豆仁义仍然拌送砂浆。16时许，钱忠良为作业人员买来点心。吃完后，张家友离开，豆仁义去休息，黄守山等人继续作业。17时30分左右，豆仁义回到作业现场，从球磨车间门口处的竹梯爬上屋面，沿着北面檐口往东走，当走到球磨车间东面另一车间的彩钢瓦屋面处时，不慎踩破阳光板，从屋面坠落至地面（高约4米）。不远处的黄尊先发现后，立即呼救，黄守山等人立即从屋面下来施救，钱忠良拨打了“110”和“120”。救护车赶到现场后将豆仁义送宜兴市第二人民医院抢救。豆仁义经医院抢救无效于20时30分左右死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　1．该起事故造成1人死亡。死者：豆仁义，男，65岁，户籍地位于安徽省六安市叶集区姚李镇曾墩村花园组，身份证号码：34242319530203****。

　　2．直接经济损失。该起事故共造成直接经济损失约68万元人民币。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　1．直接原因

　　豆仁义安全意识薄弱，在彩钢瓦屋面行走时，疏于观察脚下踩踏部位，不慎踩上不承重的阳光板，导致坠落。是该起事故发生的直接原因。

　　2．间接原因

　　（1）违法发包

　　宜兴画溪陶瓷有限公司将球磨车间屋面翻修工程发包给不具备安全生产条件和资质的张家友个人，同时未对作业现场进行安全监管，导致施工作业现场处于失管状态。

　　（2）安全教育培训不到位

　　宜兴画溪陶瓷有限公司未对进厂施工作业人员进行相应的安全教育培训和安全交底，导致豆仁义安全意识差，意识不到在彩钢瓦屋面行走时存在的危险性，从而造成事故的发生。

　　（3）事故隐患排查不到位

　　宜兴画溪陶瓷有限公司未对施工作业现场进行安全检查和事故隐患排查，导致施工作业现场存在安全防护措施未落实的事故隐患未能及时消除，从而造成事故的发生。

　　（4）主要负责人履职不到位

　　宜兴画溪陶瓷有限公司主要负责人钱忠良未认真履职，未施工作业组织制定相应的安全管理制度和安全施工方案，未督促检查施工作业现场的安全生产工作，未能对施工作业现场进行有效安全管理。

　　3．事故性质

　　经调查认定，宜兴画溪陶瓷有限公司“7.14”高处坠落事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理建议

　　1．豆仁义，施工作业人员，安全意识薄弱，在彩钢瓦屋面行走时，疏于观察脚下踩踏部位，不慎踩上不承重的阳光板，导致事故发生，对该起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2．钱忠良，宜兴画溪陶瓷有限公司主要负责人，未认真履职，未组织制定相应的安全管理制度和安全施工方案；未认真督促检查施工作业现场的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项和第（五）项的规定，对该起事故负有领导责任。建议由市安监局对其立案调查处理。

　　3．宜兴画溪陶瓷有限公司，安全管理不到位，将球磨车间屋面翻修工程发包给不具备安全生产条件和资质的张家友个人；未对作业人员进行相应的安全教育培训；未对作业现场进行安全检查和事故隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条和第四十六条的规定，对该起事故负有责任。建议由市安监局对该公司立案调查处理。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　宜兴画溪陶瓷有限公司要认真汲取事故教训，依法履行企业安全生产主体责任，一是加强对施工作业现场的安全管理，制定相应的安全管理制度，二是加强对施工作业人员的安全教育培训和安全交底，三是落实相应的安全防护措施，加强现场安全监管，及时发现和消除事故隐患，杜绝类似事故的发生，确保作业安全。

　　　宜兴画溪陶瓷有限公司“7.14”事故调查组

　　2018年9月10日