市政府关于江苏大鹏建材科技有限公司“10.17”一般物体打击事故调查报告的批复

市政府关于江苏大鹏建材科技有限公司“10.17”一般物体打击事故调查报告的批复

　　市“10.17”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对江苏大鹏建材科技有限公司“10.17”一般物体打击事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《江苏大鹏建材科技有限公司“10.17”一般物体打击事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：《江苏大鹏建材科技有限公司“10.17”一般物体打击事故调查报告》

宜兴市人民政府

2018年12月10日

江苏大鹏建材科技有限公司“10.17”一般物体打击事故调查报告

　　2018年10月17日9时30分左右，位于张渚镇的江苏大鹏建材科技有限公司生产车间内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了以市安监局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市监察委员会派员参加的“10.17”事故调查组，对事故依法进行了调查，现报告如下：

　　一、事故单位概况

　　江苏大鹏建材科技有限公司成立于2010年5月27日，公司地址：宜兴市张渚镇五洞村，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320282555868110Q，注册资本2000万元，法定代表人、主要负责人：路焕锋，现有员工20多人。主要生产干粉砂浆。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2018年10月17日7时许，江苏大鹏建材科技有限公司生产负责人马定青上班后接到员工报告：当日凌晨铲车工上料时，上料过多，导致料斗下口卡在下方输送带上，影响输送带运行，已经停止输送。马定青到现场去查看后发现铁制料斗的下口卡在下方坑道内的输送带上，认为是料斗内的黄沙过多导致料斗下口膨胀卡住了输送带。然后马定青先去安排了当天的其他工作任务。9时许，马定青忙完其他的事情后，安排机修工周宏芳修理进料斗。周宏芳找来气割工具后和马定青一起下去修理。周宏芳负责气割作业，马定青在旁边辅助。周宏芳将料斗下口两个侧边割掉了约1厘米。割完后，两人准备从坑道内上来。马定青先上来，周宏芳在收气割工具。马定青刚从坑道出来时，突然听到“轰”的一声，然后发现整个料斗已掉落侧翻，周宏芳被料斗下料口压住，马定青立即喊人来施救。公司其他人员立即赶来施救并拨打“120”和“119”电话。120急救车、消防中队和派出所人员赶至现场进行施救，将周宏芳救出后送宜兴市人民医院抢救。周宏芳因伤势过重经抢救无效于当日死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　1．该起事故造成1人死亡。

　　死者：周宏芳，男，65岁，身份证号码：32022319540116****，户籍地位于宜兴市张渚镇茶亭村新民28号。

　　2．该起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　1．直接原因

　　料斗装料过重下沉，压在下方输送带上。周宏芳割断料斗下料口后，整个料斗掉落侧翻，压住周宏芳，造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。

　　2．间接原因

　　（1）相应的安全操作规程未制定

　　江苏大鹏建材科技有限公司未针对维修料斗作业进行危险因素辨识并制定相应的安全操作规程，导致处理料斗下沉情况时相应的安全要求不明确，机修工凭经验作业，从而造成事故的发生。

　　（2）安全生产教育培训不到位

　　江苏大鹏建材科技有限公司虽然制定了安全生产教育培训制度，但未认真落实，仅以口头教育的形式对从业人员进行安全教育培训，未能确保从业人员掌握相应的岗位安全知识和技能，导致从业人员安全意识差，意识不到上料过重和处理料斗下沉情况时存在的危险性，从而造成事故的发生。

　　（3）现场安全管理不到位

　　江苏大鹏建材科技有限公司虽然制定了事故隐患排查治理制度，但未认真落实，对料斗过重时支撑不足的事故隐患未能及时消除，从而造成事故的发生。

　　3．事故性质

　　经调查认定，江苏大鹏建材科技有限公司“10.17”物体打击事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理建议

　　1．周宏芳，江苏大鹏建材科技有限公司机修工，在处理料斗下沉情况时凭经验作业，割断料斗下料口，导致整个料斗掉落，从而该起事故的发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议不再追究其相关责任。

　　2．马定青，江苏大鹏建材科技有限公司生产负责人，未认真履行本岗位职责，一是未认真组织公司员工进行安全教育培训，未能确保员工掌握相关的安全知识和技能；二是未组织开展事故隐患排查工作，同时对生产作业现场的安全监管不到位，未及时发现和消除料斗过重下沉时存在支撑不足的事故隐患，对该起事故负有管理责任。建议公司按照厂规厂纪对其进行处理。

　　3．路焕锋，江苏大鹏建材科技有限公司主要负责人，未认真履职，一是未针对维修作业组织制定相应的安全操作规程；二是未督促检查本单位的安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患，导致公司安全管理存在漏洞，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项和第（五）项的规定，对该起事故负有领导责任。建议市安监局对其立案调查处理。

　　4．江苏大鹏建材科技有限公司，安全管理不到位，未依法依规对员工进行安全教育培训，未能确保员工掌握岗位知识和技能，同时未认真开展事故隐患排查治理工作，处理料斗下沉时存在的事故隐患未能及时发现和消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第三十八条的规定，对该起事故负有责任。建议市安监局对该公司的违法行为立案调查处理。

　　六、事故防范和整改建议

　　公司主要负责人、管理人员和员工应认真吸取教训，认真总结，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。为此，事故调查组建议企业做好以下几方面的工作：

　　1．认真组织对公司内的生产区域进行危险因素辨识，发动全体干部职工对本企业各岗位、各工序可能存在的危险因素进行排查，提出防范措施，在危险作业区域设置明显的安全警示标志，并告知员工，确保安全生产；

　　2．进一步加强对员工的安全生产教育和培训，确保员工掌握相关的安全知识和技能，并督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章作业行为；

　　3．进一步加强对生产作业现场的安全管理，及时发现和消除生产作业过程中的事故隐患。

　　江苏大鹏建材科技有限公司“10.17”事故调查组

　　2018年12月4日