打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动现场检查情况阶段性通报

为贯彻落实国家、省和无锡市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动有关部署，扎实开展我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市公安局、市市场监督管理局制定了《宜兴市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作方案》，根据方案部署截止11月27日共检查38家定点医疗机构，包括定点医院26家、门诊部5家、社区卫生服务中心（站）7家，39家定点零售药店，现将检查情况通报如下：

一、检查发现的主要问题：

社区卫生服务中心（站）及门诊部对本次专项行动的宣传不到位，未能按规定张贴宣传标语及监督举报电话。定点医疗机构存在在院病人住院期间有外出现象；对出院患者的病历书写不规范；口腔科存在串换诊疗项目收费行为；内科存在用药指征控制不严、抗生素未遵循使用原则、堆积用药、辅助用药不规范等行为；个别医院存在项目比对错误。

定点零售药店检查中发现个别药店的执业药师未按照公布的作息时间上岗执业，在药师不在岗期间销售处方药品；长时间未做电脑验收，部分药店的销售记录信息不符，有些药品实际库存与电脑库存不一致；发现集中存卡行为。部分被检查药店不凭处方销售处方药品，有些处方的调配、审核及复核没有相关人员的签字；电脑验收记录不全；工作人员未按要求着工作服、佩戴工作证上岗；经营区域和生活区域混用，经营场所卫生不整洁，处方药和非处方药混放、药品与非药品混放；存在医保刷卡记录与实际销售记录不符，串换药品的行为。

二、对检查出问题的初步处理意见

1、对病历抽查中发现的不合理收治、用药指征控制不严、抗生素未遵循使用原则、堆积用药、辅助用药不规范等行为产生的医疗费用 312822.02元进行了追回,对比对错误的项目收费 3904 元进行了扣回，对确定不合理收治的对照《定点医疗机构服务协议》的相关规定按上月平均统筹费用的两倍罚款，涉及金额 29997.5元。

2、对照《定点医疗机构服务协议》和《定点零售药店服务协议》的相关规定在年度考核中进行相应扣分扣款。

3、对查出问题的定点医疗机构和零售药店单位相关负责人进行了约谈，并要求约谈单位限期整改并提交书面整改报告。目前为止已约谈定点医疗机构3家，定点零售药店12家。

4、暂停统筹联网结算定点医疗机构1家，暂停联网结算定点药店2家。

目前现场检查及约谈仍在进行中，检查处理情况将及时进行通报。

宜兴市人力资源和社会保障局

2018年11月29日