各镇人民政府，环科园、经济技术开发区管委会，市各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：

《宜兴市职工大病保险暂行办法》已经第13次市政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真对照执行。

宜兴市人民政府办公室

2013年12月9日

宜兴市职工大病保险暂行办法

第一条  为进一步完善社会医疗保障体系，减轻参保人员自负医疗经济负担，提高参保人员医疗待遇，根据省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》和无锡市政府办公室《关于无锡市开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等文件精神，结合本市实际情况，制定本暂行办法。

第二条  本办法所称大病保险，是指医疗保险管理机构运用医疗保险统筹基金，通过公开招投标，引入商业保险管理优势，加强医疗保险管理，为参保人员在享受职工医疗保险待遇的基础上，对发生的大额住院自负医疗费用，由大病保险基金再次给予补偿的补充保险。

第三条　参加本市职工基本医疗保险的参保人员均自动参加本办法规定的职工大病保险。

第四条　参保人员在年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，经职工基本医疗保险和职工补充医疗保险、公务员医疗补助补偿后，个人负担超过大病保险基金补偿起付标准以上的，可根据本办法规定给予部分保障。

上述合规医疗费用是指符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品范围》、《宜兴市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定的医疗费用（全自费除外）。

第五条  大病保险筹资标准结合本市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况和基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，经精细测算，科学合理确定，实行低水平起步，动态调整。

2014年大病保险筹资标准为每个参保对象60元。

第六条  大病保险基金补偿起付标准为1.5万元。超过起付标准的，按分段比例累进补偿，第一段补偿比例不低于50%，不设封顶。具体分段补偿比例按招标文件，以及中标的商业保险机构制定的大病保险条款确定。

第七条  每年1月1日，市医疗保险经办机构以本市实际参保人数和规定的筹资标准，从上年度职工基本医疗保险统筹基金结余额中一次性全额划拨到大病保险基金专户，不足部分，从职工补充医保险基金划转。

大病保险基金实行专款专用，单独建账，单独管理。

第八条  大病保险基金的90%由市社会保险经办机构于医保结算年度第一个月内向中标的商业保险机构一次性划转，其余10%作为年度考核暂留款，经考核后再予以拨付（考核细则由市人社部门会同相关部门另行制定）。

第九条　参保人员在职工医疗保险待遇结算后，在一个医保年度内单次或多次累计住院自负费用超过起付标准的，可向中标的商业保险机构结算大病保险补偿；参保人员也可在医保年度末一次性向中标的商业保险机构结算大病保险补偿。

第十条　市人社部门应当与中标的商业保险机构签订协议，明确双方的责任、义务和权利，加强对商业保险机构、定点医疗机构的管理，严格监督考核，确保有关各方全面履行协议。

第十一条　中标的商业保险机构应当强化服务和管理，建立与社会医疗保险经办机构联合监管的平台和社会服务信息平台；向有关医疗机构派驻专职人员；建立医疗服务评审机制；有效开展参保人员健康管理，提供就医绿色通道，确保患者享受科学合理的医疗服务；确保有效抑制不合理的医疗费用。

第十二条　本暂行办法与《宜兴市职工基本医疗保险规定》同时实施，有效期2年。