各镇人民政府，环科园、经济开发区管委会，市各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：

现将《宜兴市慢性非传染性疾病防治工作规划（2012-2015年）》印发给你们，请认真贯彻执行。

宜兴市人民政府办公室

二○一三年四月十七日

宜兴市慢性非传染性疾病防治工作规划

（2012-2015年）

为贯彻落实中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《江苏省深化医药卫生体制改革的实施意见》，积极做好慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）预防控制工作，遏制我市慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，现根据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，结合我市实际，制定本规划。

一、背景

影响我市人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病的发生流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，已成为重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我市总死亡的82%左右，全国慢性病导致的疾病负担已占总疾病负担的70%左右，是群众因病致贫、返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。30多年来，我国经济社会快速发展，人民生活不断改善，群众健康意识提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。我市从1998年开始设立5个死因监测点，开展死因监测工作，2008年全市开展死因监测工作。从2004年开展慢五病（恶性肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）的监测报告工作。2008年开展高血压、糖尿病社区规范管理工作，2010年开始积极探索慢性病社区早期综合干预模式，取得了一定的经验，并初步形成了宜兴的慢性病预防控制策略和网络。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未真正建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。“十二五”时期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门合作、社会参与。以深化医药卫生体制改革精神为指导，逐步建立各级政府主导、相关部门密切合作的跨部门慢性病防治协调机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。

（二）坚持突出重点、分类指导、注重效果。充分考虑不同慢性病及其危险因素流行程度，制定适合不同病种的具体防治目标和控制策略，关注弱势群体和流动人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。

（三）坚持预防为主、防治结合、重心下沉。以城乡全体居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。

三、目标

进一步完善覆盖全市的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。到2015年达到以下具体目标：

——慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

——全民健康生活方式行动覆盖全市所有镇（街道），2014年底前力争建成国家级慢性病综合防控示范区。

——全市人均每日食盐摄入量下降到8克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到35%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

——高血压和糖尿病患者规范管理率达到80%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%。

——结合推进重大公共卫生服务项目，开展重点癌症早诊早治工作。

——40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。

——结合项目工作，开展适龄儿童窝沟封闭工作，覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。

——全人群死因监测覆盖率100％，开展慢性病及危险因素监测和营养状况监测工作。

——慢性病防控专业人员占疾控机构专业人员的比例达5%以上。

四、策略与措施

（一）关口前移，深入推进全民健康生活方式。充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识。通过建立健康主题公园、健康步道、健康一条街，创建健康社区、健康单位、健康食堂或餐厅等形式，寓慢性病预防于日常生活之中，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。市卫生局建立全市慢性病信息和知识权威发布平台，定期发布健康核心信息，配合宣传部、文广新局、城管局等部门，在主要媒体和主要路段设立健康专栏或健康宣传栏，科学传递慢性病防治知识；各级工会、共青团、妇联、科协、工商联、老龄委和各类社会学术团体发挥各自优势，按照规范信息，有组织地开展公益宣传和社会动员活动。

科学指导合理膳食，积极开发推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品。农业部门调整和改善食物生产结构，引导生产安全、营养、方便、多样的农产品；经贸部门引导并支持食品加工企业改进生产工艺，推动实施预包装食品营养标签通则，促进健康食品开发和生产；商务部门倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，引导消费者选择健康食品；各食品企业、集体供餐和餐饮单位组织业务骨干人员学习掌握合理营养膳食知识，知晓不良饮食危害，逐步推行营养成份标识，提供健康食品和餐饮。

积极营造运动健身环境。体育局加强群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教育局保证中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；环境保护局加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；机关、企事业单位建立工间操制度；社区积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员工作模式。

切实加强烟草控制工作，履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》。继续加大控烟宣传教育力度，全面推行公共场所禁烟，党政机关、学校、医疗卫生机构等要率先建成无烟单位。二级及以上医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。

（二）拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。30%以上的社区卫生服务中心开展简易肺功能测定，市级医疗机构、市牙防所和20%的社区卫生服务中心开展口腔预防保健服务。政府机关、企事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

社区卫生服务中心（站）和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。市疾病预防控制机构要大力推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

结合重大公共卫生服务项目开展重点癌症的早期筛查和治疗；结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。市级综合医院及肿瘤医院要开设慢性病门诊，大力推广慢性病防治适宜技术，及时对本单位专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院及社区卫生服务中心要严格遵照卫生部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

社区卫生服务中心加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。市人社部门要制定慢性病防控的政策，开展高危人群筛查，提高重大慢性病诊疗费用报销的比例。食品药品监督管理部门要加强对慢性病防治药品监督检查，确保药品安全。

（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和社区卫生服务中心功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；市疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室或专病门诊和人员，履行慢性病防治工作职责；社区卫生服务中心强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、社区卫生服务中心在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。市疾病预防控制中心协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划、方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为社区卫生服务中心开展慢性病培训、诊疗、康复服务提供技术指导；建立医疗卫生机构之间的双向转诊机制；社区卫生服务中心负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

市疾病预防控制中心负责传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。不断推进慢性病综合防控示范区建设，注重开展社区调查诊断，明确我市主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。2014年底前，我市要力争建成国家级慢性病综合防控示范区。

充分发挥爱国卫生运动委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，不断完善脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

（七）加强科研，促进技术合作交流。市科技局在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治适宜技术应用性研究，开发健康教育与健康促进工具，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

五、保障措施

（一）加强组织领导，推进规划实施。将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策，加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作纳入全市经济社会发展总体规划，建立目标责任制，实行绩效管理。各镇（街道）、各部门要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订本镇（街道）、本部门防治规划和年度工作计划，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强社会动员，努力形成政府、社会防治工作合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门间协调沟通，建立慢性病综合防控工作联席会议和联络员制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。

卫生部门制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容，做好新型农村合作医疗与公共卫生服务的衔接，实现防治有效结合。研究建立慢性病综合防控重大专项，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

发展改革部门将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。

教育部门将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学、幼儿园健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。

民政部门进一步完善贫困慢性病患者及家庭的医疗救助政策，逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，积极纳入医疗救助范围。

财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。

人力资源和社会保障部门积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。

体育部门贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划（2011-2015年）》，指导并开展群众性体育活动。

科技、环境保护、农业、商务、文广新、食品药品监督管理等部门及社会团体要按照职能分工，密切配合、履职尽责。

（三）增加公共投入，拓宽筹资渠道。建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准，完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益。鼓励社会各界投入，引导企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。

（四）加强人才培养，提高服务能力。实施卫生中长期人才规划，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共 卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学科带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。

（五）强化监督监测，实行考核评价。建立规划实施情况监测定期通报制度，制定规划实施监测指标体系，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行规划实施进度和效果考核评价制度，卫生部门建立评价体系，针对规划落实情况，组织开展考核评价，科学分析投入产出效益，综合评价政策措施效果。