各镇人民政府，环科园、经济开发区管委会，市各街道办事处，市各有关部门：

现将《宜兴市城乡居民医疗保险管理办法》印发你们，请认真遵照执行。

宜兴市人民政府

二○一一年十月十二日

宜兴市城乡居民医疗保险管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善我市医疗保障体系，缓解城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题，促进全市经济发展和社会稳定，根据国务院、江苏省、无锡市建立新型农村合作医疗制度的有关精神，结合本市实际，决定实施宜兴市城乡居民医疗保险制度，特制定本办法。

第二条  本办法所称的城乡居民医疗保险，是指在政府组织、引导、支持下，实行个人、集体和政府多方筹资，城乡居民在就医时由医疗保险基金支付部分医疗费用的社会保障制度。

第三条  城乡居民医疗保险工作由征缴管理工作、业务管理工作、监督管理工作三部分组成，实行“政府组织、统一筹资、征管分离、互助共济、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则。

第四条  城乡居民医疗保险内容包括住院结报、门诊结报和医疗救助。

第二章  参保对象

第五条  除按规定应参加我市城镇职工基本医疗保险、企业职工医疗保险和中小学生医疗保险的对象外，户口在本市的所有城乡居民均应参加本医疗保险。

第六条  坚持不重复投保的原则，凡重复投保者（除参加商业保险外）不重复享受保险待遇；坚持整户参保的原则；坚持连续参保的原则。

第三章  筹资标准及办法

第七条  本保险以年度为单位进行保费筹集和补偿，保费按时一次缴清后，才能进行补偿，实行一人一卡的医疗保险卡制度。

第八条  基金筹集标准：总额420元/人.年，其中市级以上财政补贴170元/人.年，镇[（园区、街道）下同]财政补贴120元/人.年，个人自负130元/人.年。

第九条  基金筹集办法：城乡居民保费的收取工作坚持一级对一级负责的原则，市政府向各镇下达任务书，各镇向村[（居委）下同]下达任务书，并纳入年终考核。低保户、五保户、重点优抚对象（以民政局核定的为准）个人自负部分由各镇或村财政承担。个人自负部分由镇、村负责收取。鼓励经济较好的行政村对纯农业人口的自负部分进行适当补贴。

第十条  各镇必须做好充分的宣传发动工作，做到应保尽保，参保率必须达到100%。

第十一条  在基金征缴管理中，实行基金征缴入库日制度，即限定每年的 12月31日为征缴入库日，补偿期限为下一年的1月1日至12月31日，以入院日期为准。各镇必须在11月20日前将收缴基金上缴至市财政城乡居民医疗保险基金专户。

第十二条  具备本市户籍且出生90日之内（包括90日）的新生儿，按照自愿参保的原则，由其亲属携带参保资料（参保对象户口簿、出生证明）在规定时间内到户籍所在地的村缴费参保。由村将参保资料和缴费票据复印件汇总至镇医保办审核、确认后，再由镇医保办及时报至市城乡居民医保办办理参保手续。保费由村直接上缴至镇级城乡居民医疗保险基金收入分户。

缴费标准和医保待遇：参保对象须全额交纳本年度筹资标准的个人自负部分，在出生之日起且于本年度内，享受与其他参保对象同等的医保待遇；在年末全市统一征缴下一年度保费时，该类对象须另行交纳下一年度筹资标准的个人自负部分，方可享受下一年度的医保待遇。

个人自负部分的保费、镇以及市级财政配套资金按实际参保人数于保险年度内划入市财政城乡居民医疗保险基金专户。

第十三条  基金收缴时，以村为单位统计、汇总，详细真实填写各类报表，并由各收费单位出具专用收款票据。

第四章  基金管理

第十四条  所有的资金集中交至市财政城乡居民医疗保险基金专户，实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，委托中国人寿保险股份有限公司宜兴支公司进行结报补偿等业务管理，下设城乡居民医疗保险业务管理中心（简称业管中心）。

第十五条  全市统筹基金接受市城乡居民医疗保险工作领导小组及市卫生、财政、审计部门的监督和管理，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿（详见《宜兴市城乡居民医疗保险基金管理办法》）。

第五章  住院结报

第十六条  补偿范围：住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等。执行标准遵照本市城乡居民医疗保险制度的有关规定。

第十七条  不予补偿范围：

（一）自购药品和按本市城乡居民医疗保险制度的有关规定不予报销的药品及有关费用；

（二）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

（三）除实行单病种限额结算的计划内正常分娩（剖宫产）以外的其他计划生育所需的一切费用；

（四）因他人造成参保对象的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由他人承担的部分；

（五）工伤意外造成的伤害所支付的住院医疗费用；

（六）康复性医疗费用；

（七）因挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用；

（八）出具相关证明不符事实，有弄虚作假行为发生的医疗费用；

（九）参保对象因自杀、自伤、自残、打架、斗殴、吸毒、服毒、酗酒、酒后驾车、无证照驾驶、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用；

（十）参保对象在不属于宜兴市城乡居民医疗保险工作领导小组认可的医疗机构住院的治疗费用和专科门诊费用（包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、家庭病房等）；

（十一）市城乡居民医疗保险工作领导小组确定的其他不予补偿的费用。

第十八条  补偿标准：

（一）参保对象在保险期间住院结报时，在各镇社区卫生服务中心的住院医疗总费用达到起付钱300元即予以结报；在本市一级、二级医疗机构的住院医疗总费用达到起付线500元即予以结报；在宜兴市人民医院的住院医疗总费用达到起付钱800元即予以结报；在市外医院的住院医疗总费用达到起付线1000元即予以结报。每次住院治疗的可报费用（即属于宜兴市城乡居民医疗保险补偿范围内的费用）按下列比例计算，全年累计最高补偿额为150000元。

最低补偿额50元（住院医疗总费用达到起付线即可）。

在各镇社区卫生服务中心、一级医疗机构住院治疗的，可报费用扣除起付线部分补偿75%。

在二级医疗机构住院治疗的，可报费用扣除起付线部分补偿65%。

在宜兴市人民医院住院治疗的，可报费用扣除起付线部分补偿55%。

在市外医院住院治疗的，可报费用扣除起付线部分补偿50%。

（二）按单病种限额结算补偿（详见《关于推行部分病种住院医疗费用限额结算的实施意见》）。

（三）低保户、五保户、重点优抚对象还可以享受卫生、民政部门规定的二次救助（详见《关于对低保户、五保户因病住院进行报销救助的相关规定》以及《关于解决重点优抚对象医疗困难补助的实施意见》）。

第六章  门诊结报

第十九条  补偿范围：参保对象在本市定点医疗机构门诊时发生的药品可报费用。

第二十条  不予补偿范围：

（一）治疗费、化验费、检查费、健康体检费等；

（二）因镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊药品费用；

（三）流产、性病、不育（孕）症、性功能障碍、妊娠反应及各类人工终止妊娠等所发生的门诊药品费用；

（四）自购药品、市外及非定点医疗机构的门诊药品费用。

第二十一条  补偿标准：

（一）按可报费用的40%结报补偿；

（二）每人每日享受一次刷卡补偿，且单次补偿限额30元；

（三）每人每年累计最高补偿额300元。

第二十二条  特殊病种门诊补助

（一）补助病种：慢性尿毒症进行的门诊血透治疗和腹透治疗；器官（限肝脏、肾脏、肺脏）移植后在门诊进行的抗排异治疗所需药品费；红斑狼疮所需的药品费；恶性肿瘤进行的门诊化学、放射治疗；再生障碍性贫血所需的药品费；急诊患者24小时以内，因抢救无效死亡的门诊费用；帕金森氏综合症所需的药品费；精神病所需的药品费。

（二）补助标准：按照年度内各病种符合规定的门诊医疗费用的50%，年度最高补助标准分别为：慢性尿毒症20000元；器官（限肝脏、肾脏、肺脏）移植10000元；恶性肿瘤10000元；红斑狼疮5000元；再生障碍性贫血5000元；急诊24小时内抢救无效2000元；帕金森氏综合症2000元；精神病2000元。

（三）补助办法：恶性肿瘤患者、慢性尿毒症患者凭当年度符合规定的门诊有效票据等相关材料，按季度直接至市城乡居民医保业务管理中心填写《宜兴市城乡居民医疗保险特殊病种门诊补助申请表》，由市鉴定小组审核后再按规定予以补助。其余特殊病种患者于每年7月、12月分两次进行申请，在各镇领取并填写《宜兴市城乡居民医疗保险特殊病种门诊补助申请表》，并按要求附上当年度符合规定的门诊有效票据和医疗诊断证明等相关材料，经各镇统一收缴、初审后，报至市城乡居民医保业务管理中心，由市鉴定小组审核后再按规定予以补助。

第七章  医疗救助

第二十三条  医疗救助的对象为参加城乡居民医疗保险并因病住院的城乡最低生活保障对象、农村五保对象和重点优抚对象，或者是因患重大疾病造成家庭生活困难的参保对象（详见《关于进一步完善城乡医疗救助管理办法的意见》）。

第八章  转诊转院管理

第二十四条  按照“首院、首科、首诊”的医疗原则，实行逐级转诊制度。本市一级定点医疗机构因条件限制对参保病人无法诊治的，可将病人转往市内上一级定点医疗机构或同级专科医疗机构治疗。

第二十五条  因医疗设备、医技水平等条件的限制，确认参保病人需到市外上级医院诊治的病例，必须由我市授权转市外医院诊治的医疗机构办理转院申请（详见《关于加强城乡居民住院医疗保险转诊转院制度的意见》）。

第九章  结报管理

第二十六条  参保对象入院后，医保专管员应及时凭身份证及医疗保险卡确认其资格。

第二十七条  医保专管员需按规定认真核对相应原始凭证的真实性。

（一）医保专管员须通过有效渠道（药房、收费等环节）认真核对每一套原始凭证的真实性，把关负责。

（二）业管中心采取审核与抽查相结合的办法，以确保原始凭证的真实性。

第二十八条  参保对象在门诊发生的药品可报费用，由定点医疗机构按门诊结报政策在收费时扣除可报销部分，每月凭门诊发票核对联与业管中心结帐。

第二十九条  参保对象在住院期间发生的符合规定的医疗费用，由定点医疗机构按住院结报政策在收费时扣除报销部分，每月按时将参保人员住院费用发票（核对联）、住院费用清单（病员或其家属签字）、病员身份证明等材料交所在镇专管员，经业管中心结算并由城乡居民医保办审核后，按基金包干办法和定点医院考核结果拨付垫付资金。

第三十条  城乡居民医保办对原始凭证进行审核分析，从是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用的原则出发，一旦发现问题及时研究处理。

第三十一条  在本市定点医疗机构就诊的，实行就诊医院现场即时结报（遇特殊情况，事后结报）。凡在市外医疗机构就诊的，在出院后7个工作日内到业管中心结报。

第十章  档案及报表管理

第三十二条  档案主要分成四个部分，即参保资料、补偿资料、财务档案和有关文件通知。报表分业务报表和财务报表两块，具体管理由业管中心负责。

第十一章  组织管理

第三十三条  本保险属社会统筹医疗保险，由市政府统一组织领导，市各有关部门共同组成宜兴市城乡居民医疗保险工作领导小组。主要职责：

（一）制定城乡居民医疗保险管理办法；

（二）负责全市城乡居民医疗保险工作的组织实施和督查；

（三）确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法；

（四）讨论决定有关重大事项。

第三十四条  市城乡居民医保工作领导小组下设办公室，主要职责：

（一）贯彻执行市城乡居民医保工作领导小组的决定；

（二）行使城乡居民医疗保险的监管职责，对业务管理工作及定点医疗机构进行监管；

（三）协助各镇做好基金收缴工作。

第三十五条  各镇成立相应的城乡居民医疗保险工作领导小组，领导小组下设办公室，主要职责：

（一）制订本镇年度城乡居民医保工作计划，全面负责城乡居民医保的组织实施工作，广泛开展宣传发动，做好参保对象的政策宣传、解释工作；

（二）组织落实有关基金的征收管理和参保对象的调查统计、核准工作；

（三）加强对各定点医疗机构医疗服务行为及住院、门诊结报的监督工作；

（四）做好基金征缴和信息录入工作；

（五）协助做好医、患、保之间的矛盾调解工作。

第三十六条  业管中心在市城乡居民医保办的领导下，按专业化管理原则，对全市城乡居民医保工作进行业务管理。主要职责：

（一）做好城乡居民医疗保险的承保、补偿等具体业务工作；

（二）负责基金的日常管理工作；

（三）做好统计、财务报表等工作；

（四）协助做好城乡居民医疗保险的宣传、基金征缴工作；

（五）负责医保专管员的日常管理及培训工作。

第三十七条  推行医保专管员制度。专管员由中国人寿保险股份有限公司宜兴支公司聘用为合同制人员，宜兴市城乡居民医保办审核确定。主要职责：

（一）保户资料管理；

（二）资格核准管理；

（三）保户如实告知管理；

（四）医保政策的宣传；

（五）档案、报表管理；

（六）与所在镇政府的联络工作；

（七）业管中心安排的其他工作。

第十二章  监督管理

第三十八条  市城乡居民医保工作领导小组通过卫生行政部门督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对草率对待参保病人，违反各项管理制度的要追究其责任；对不执行有关制度和规定的要进行相应的处罚；对违反城乡居民医疗保险有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点医疗机构资格。宜兴市城乡居民医疗保险办公室和业管中心有权对各定点医疗机构参保人员发生的医疗费用进行检查，各定点医疗机构应及时提供相关资料，积极配合检查。

第三十九条  业管中心应在本管理办法规定的职责、权限范围内开展基金拨付、补偿等具体业务工作，不得侵占挪用基金，必须做到专款专用，必须接受市财政部门、审计部门、宜兴市城乡居民医疗保险办公室的监管。业管中心每月向市财政部门、宜兴市城乡居民医疗保险办公室上报基金收支、使用情况月度报表，每季向以上两个部门书面汇报基金收支使用情况，并向社会公布，保证参保居民享有参与权、知情权和监督权。审计部门每年对基金的收支情况进行审计，审计结果应在新闻媒体上公布。对侵占、挪用基金的责令归还；造成损失的应予以赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十三章  附  则

第四十条  本管理办法由宜兴市城乡居民医疗保险办公室负责解释。

第四十一条  本管理办法自二○一二年一月一日起开始实施，以前颁布的管理办法自本办法实施之日起废止。