各镇人民政府，环科园、经济开发区管委会，市各街道办事处，市各办局，市各直属单位：

为进一步提高企业职工医疗保险保障水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发［1999］83号）的有关规定，经研究决定，将《宜兴市企业职工大病住院医疗保险暂行办法（试行）》（宜政发［2002］228号，以下简称《暂行办法》）中有关企业职工大病住院医疗保险由“单建统筹”模式改革为大病住院统筹和门诊个人帐户包干相结合的“统帐结合”模式，现就有关事项规定如下：

一、遵循原则

企业职工医疗保险实行“统帐结合”的原则为：以大病统筹为主、兼顾门诊；以支定筹，以收定支，收支平衡；单位与职工双方共同负担缴费，统筹共济与门诊帐户包干使用相结合；权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应。

二、参保对象

除《暂行办法》确定的参保对象外，个体工商户及雇工、灵活就业人员也应当参加企业职工医疗保险。

三、经费筹集

（一）缴费基数。企业职工的医疗保险费按职工工资收入为缴费基数。工资收入低于全省上年在岗职工平均工资60%的，按全省上年在岗职工平均工资的60%为缴费基数，工资收入超过全省上年在岗职工平均工资300%以上的部分，不计入缴费基数。

个体工商户及雇工、灵活就业人员的医疗保险费按全省上年在岗职工平均工资的60%～300%申报确定缴费基数。

（二）缴费标准。企业职工医疗保险费按缴费基数的6%缴纳，其中，企业在职职工单位缴纳4.5%，职工个人缴纳1.5%；个体工商户业主缴纳4.5%，雇工缴纳1.5%；灵活就业人员由本人按缴费基数的6%缴纳。

退休（职）人员仍按每人每月10元（从养老金中代扣）缴纳大病救助基金。

（三）缴费办法。职工个人缴纳的医疗保险费由职工所在单位代扣，连同企业缴纳的医疗保险费一并委托地税部门扣缴；灵活就业人员采取委托银行代收社会保险费的办法扣缴。

为确保本规定的顺利实施，自2008年6月起，地税部门将根据劳动保障部门的征缴计划按上述缴费标准进行征缴，同时停征《暂行办法》规定的大病住院医疗保险费。

四、个人帐户

（一）企业职工医疗保险的个人帐户根据参保职工年龄、缴费基数、养老金标准等因素确定，具体标准为：

1、35周岁以下（含35周岁）的，按本人缴费基数的2.1%记入；

2、35周岁以上到45周岁（含45周岁）的，按本人缴费基数的2.2%记入；

3、45周岁以上的按本人缴费基数的2.3%记入；

4、退休（职）人员按本人上年度养老金的2.8%记入,同时对基本养老金偏低的退休（职）人员给予适当照顾，设定退休（职）人员个人帐户最低记入标准为每月30元。

（二）个人帐户实行按实按月记入的办法。

（三）个人帐户只能用于基本医疗，主要支付门诊医疗费、药费。个人帐户的本金和利息归个人所有，实行滚存结转的办法使用，并可依法继承。参保人员调离本市时，个人帐户结余资金可随同转移或结算。

五、职工就医

（一）参保人员持市劳动保障局医疗保险经办机构统一制发的《宜兴市职工医疗保险证》、《医疗保险病历证》和《社会保险卡》（IC卡）到定点医疗机构就诊，到定点零售药店购药，享受规定的医疗保险待遇。

（二）参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生符合医疗保险规定的诊疗项目和药品目录的门诊医疗费、药费等，从个人帐户中支付，超支自理。

（三）参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，仍按《暂行办法》的有关规定执行。同时为体现提高企业职工医疗保险保障水平，住院起付标准在原标准的基础上统一下降100元，即一级医疗机构500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。

六、其他规定

（一）实行企业职工医疗保险“统帐结合”制度后，参保单位不再为职工支付小病包干费用。

（二）企业职工医疗保险暂不实行慢性病补助。

（三）本规定实施后，参保人员办理退休（职）手续时，缴纳职工医疗保险费的最低年限（含视同缴费年限）应达到男满25周年，女满20周年。不足最低缴费年限的，必须按本市确定的当年最低缴费基数和单位缴费比例，一次性缴足规定缴费年限的医疗保险费后方可享受退休（职）人员的职工医疗保险待遇。补缴部分不记入个人帐户，补缴费用原则上由个人承担。

职工在办理退休（职）手续时不按上述规定补缴医疗保险费的，应与社保经办机构签订格式化协议，从次月起中止享受企业职工医疗保险待遇；重新参加企业职工医疗保险时，必须按重新参保当年本市确定的最低缴费基数和单位缴费比例进行补缴。补缴部分不记入个人帐户，并在其按规定补缴后的次月起，恢复享受企业职工医疗保险待遇，但中止期间发生的医疗费用企业职工医疗保险基金不予支付。

在本规定实施前已办理退休（职）的职工，其医疗保险最低缴费年限和补缴医疗保险费的标准、办法按《暂行办法》执行。

（四）本市户籍的灵活就业人员中确无能力缴纳企业职工医疗保险的，须经户籍所在村(居)委和镇政府（园、区管委会、街道办事处）同意后，可选择参加城乡居民医疗保险。其过渡至城乡居民医保时，应当缴纳当年度城乡居民医保剩余月份医保费后方可按规定享受城乡居民医保的相关待遇。具有缴费能力并愿意重新参加企业职工医疗保险的，应补缴中断期间企业职工医疗保险费（按历年确定的企业职工最低缴费基数和单位缴费的比例计算确定）与期间已缴城乡居民医疗保险费的差额，补缴部分不记入个人帐户，中断期间发生的医疗费用企业职工医疗保险基金不予支付，补缴后可计算缴费年限，在其按规定足额补缴并按月缴费到帐后，次月起享受企业职工医疗保险待遇。

（五）为确保企业职工医疗保险基金的安全与正常运行，企业和参保职工应按月足额缴纳医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。在一个社保年度内累计中断缴费超过3个月的，实施封卡（个人帐户结余部分可以使用），及时足额补缴医疗保险费并按月缴费到帐后，即可恢复享受医疗保险待遇；中断缴费超过12个月的，足额补缴医疗保险费并按月缴费到帐后，次月起恢复享受医疗保险待遇。中断缴费期间的个人帐户自足额补缴并按月缴费到帐后一并记入。停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

七、本规定自2008年7月1日起实施。在按本规定实施一段时间后，本市将进一步提高企业职工医疗保障水平，逐步建立统一的职工基本医疗保险制度。