市住房和城乡建设局

工程名称

验收范围

验收时间

1

该分部工程量是否完成

2

各工序是否按规范及施工方案实施

3

各项检测结果是否符合规范及设计要求

4

表观质量是否合格

5

工序报验是否通过

6

检查过程中发现问题是否整改完成

其他需要说明的情况：

施工质检员： 项目经理：

年 月 日

批复意见：

专业监理工程师： 总监理工程师：

年 月 日