各镇人民政府，环科园、经济开发区管委会，市各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：

市人力资源和社会保障局制订的《宜兴市企业职工医疗保险实施细则》已经2010年8月1日市政府第37次常务会议讨论通过，现转发给你们，请认真贯彻执行。

宜兴市人民政府办公室

二○一○年八月二十三日

宜兴市企业职工医疗保险实施细则

第一条 根据《宜兴市企业职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）和《宜兴市企业职工补充医疗保险暂行办法》的规定，制定本实施细则。

第二条 参加本市企业职工基本医疗保险和企业职工补充医疗保险的企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业）、个体工商户、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其所有在职职（雇）工、灵活就业人员和退休（职）人员（以下简称参保人员）适用本实施细则。

从本实施细则的第二十三条起，适用于《暂行规定》和本实施细则规定的参保对象，同时适用于本市职工基本医疗保险的参保对象。

第三条 参加企业职工基本医疗保险的用人单位和参保人员应当同时参加企业职工补充医疗保险（企业职工基本医疗保险和企业职工补充医疗保险以下统称医疗保险）。

第四条 用人单位及其职工必须按照规定，按时足额缴纳企业职工基本医疗保险费和企业职工补充医疗保险费（以下统称医疗保险费）。医疗保险费由用人单位按规定申报，市社会保险基金管理中心（以下简称经办机构）负责审核、编制计划，地税部门负责征收。

第五条 医疗保险费由市地税部门按月统一征收，用人单位应当在每月15日前向地税部门缴纳。在职职（雇）工本人缴纳部分由用人单位代扣代缴。

第六条 参加医疗保险的灵活就业人员，按照经办机构确定的标准按时足额缴纳医疗保险费。

第七条 用人单位和参保人员按时足额缴纳医疗保险费后，按规定享受医疗保险待遇。

（一）首次参加医疗保险，并按规定缴纳医疗保险费6个月后方可享受医疗保险统筹待遇。

（二）在一个医保年度内累计欠缴医疗保险费满3个月未超过12个月的，期间发生的医疗费用统筹基金不予结报，足额补缴到帐（灵活就业人员银行存款视作到帐，下同）后，即可恢复享受医疗保险统筹待遇；中断缴费超过12个月的，应在足额补缴到帐后的次月起享受医疗保险统筹待遇，欠缴期间发生的医疗费用统筹基金不予结报。如不补缴中断期间的医疗保险费，则续缴后视作首次参保，其参加医疗保险的年限可以累加。因单位原因欠缴医疗保险费而影响职工享受医疗保险待遇的，相关责任由职工所在单位承担。

首次参保缴费到帐后个人帐户资金按月记入，即可使用；欠缴医疗保险费的在足额补缴到帐后其个人帐户资金一并记入，欠缴期间的个人帐户资金余额可按规定使用。

补缴医疗保险费的，按应补缴年度的缴费基数、规定缴费比例和标准执行。

医疗保险关系由市外转入本市的，转入的个人帐户资金合并记入，外市缴费年限累计计算。其间有间断缴费情形的按本条第一款第（二）项规定执行。

第八条 在职职（雇）工和灵活就业人员在办理退休（职）手续时，其医疗保险缴费年限不足《暂行规定》第八条规定的最低缴费年限，且不按规定补缴医疗保险费的，应与经办机构签订书面协议，从退休（职）次月起停止享受医疗保险待遇；申请重新参加医疗保险时，必须按重新参保当年本市最低缴费基数和单位缴费比例一次性补缴不足最低年限的医疗保险费，并自补缴当月起6个月后方可享受医疗保险待遇，补缴部分不记入个人帐户。

第九条 在职职（雇）工和灵活就业人员参加医疗保险的，分别由参保单位或其本人到经办机构办理有关手续，领取《职工社会保险证》、《社会保险卡》、《基本医疗保险病历证》（以下简称：“两证一卡”），并按规定交纳每人10元的工本费。任何单位和个人不得伪造、出借、转让、冒用或者涂改“两证一卡”。

第十条 在职职（雇）工和灵活就业人员按月实际到帐后按下列比例记入，退休（职）人员的个人帐户资金依下列比例按月记入：

（一）35周岁以下的在职职（雇）工和灵活就业人员，按本人缴费基数的3％记入；35周岁（含35周岁）以上，不足45周岁的，按本人缴费基数的3.5％记入；45周岁（含45周岁）以上的，按本人缴费基数的4％记入。

（二）退休（职）人员按本人养老金的6％按月记入。70周岁以下的退休（职）人员的每月记入个人帐户资金不足50元的，补足50元；70周岁（含70周岁）以上的退休（职）人员每月记入资金不足65元的，补足65元。

（三）中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人按本人养老金的8%记入。

记入个人帐户资金比例和最低标准的调整，由市人保部门会同有关部门根据本市经济社会发展和医保基金的运行情况提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第十一条  上年个人帐户结余资金可支付当年住院的起付标准、统筹段自负部分、药品和各项检查治疗的自负部分以及转诊转院的自负部分。

第十二条  参保人员离开本市，可凭相关材料到经办机构办理医疗保险关系的转移、注销手续。经办机构对其个人帐户进行结算，有结余的可随同转移，无法转移的一次性给付现金，终止医疗保险关系。

第十三条  参加医疗保险的在职职（雇）工和灵活就业人员，符合退休（职）条件的，应及时办理相关手续，并自次月起享受退休（职）医疗保险待遇。

第十四条  参保人员死亡后，其家属或用人单位应及时持死亡证明及相关材料为其办理医疗保险关系注销手续。其个人帐户余额一次性结付给法定继承人，同时终止医疗保险关系。

第十五条  参保人员的“两证一卡”应由本人妥善保管，在本市范围内变动工作单位时，“两证一卡”随同本人关系转移。如有遗失或损坏，应持本人有效身份证明到经办机构挂失和补办，并交纳每人10元的工本费。

第十六条  “两证一卡”仅限参保人员本人使用，不得转借他人使用。发现冒名就医的，一经查实，经办机构将追回由医疗保险基金支付的医疗费用。情节严重的，按相关规定对直接责任人给予处罚。

第十七条  特殊病种的门诊医疗费用包括：

（一）恶性肿瘤患者在门诊进行的化学治疗、放射治疗；

（二）尿毒症患者在门诊进行的血透治疗、腹透治疗；

（三）器官、组织移植患者在门诊进行的抗排异治疗；

（四）甲类传染病患者和实施计划生育手术及其后遗症患者在门诊进行的治疗。

第十八条  对参保人员设置的住院统筹基金起付标准，是指在统筹基金支付前，应先由个人支付的医疗费用金额。根据不同级别的定点医疗机构，设定不同的统筹基金起付标准。各级别医疗机构的首次起付标准分别为：一级医疗机构400元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元。

参保人员在一个医保年度内第一次住院按首次起付标准支付；第二次按首次起付标准的75%支付；第三次按首次起付标准的50%支付；第四次及以上按首次起付标准的25%支付。

第十九条  统筹基金支付特殊病种门诊医疗费用的起付标准为800元，一个医保年度计算一次。

第二十条  一个医保年度内住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用（以下统称住院医疗费用）的统筹基金最高支付限额为8万元。

第二十一条  在起付标准以上、最高支付限额以下，符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按下列标准分担：

（一）在职职（雇）工和灵活就业人员在一级、二级医疗机构就医的支付比例为：

1、1万元及以下的部分，统筹基金支付90%，个人负担10％；

2、1万元以上，不超过4万元的部分，统筹基金支付94%，个人负担6％；

3、4万元以上的部分，统筹基金支付98%，个人负担2％。

（二）在职职（雇）工和灵活就业人员在三级医疗机构就医的支付比例：

1、1万元及以下的部分，统筹基金支付88%，个人负担12％；

2、在1万元以上，不超过4万元的部分，统筹基金支付92%，个人负担8％；

3、4万元以上的部分，统筹基金支付96%，个人负担4％。

（三）退休（职）人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人个人负担的比例分别是在职职工的50%和30%。

参保人员患甲类传染病和实施计划生育手术及其后遗症的医疗费用，全部由统筹基金支付。

第二十二条       患有特殊病种的参保人员，其住院医疗费用起付标准和个人负担比例按本细则第二十一条规定标准减半执行。

第二十三条       《医疗保险证》和《医疗保险病历证》是参保人员享有基本医疗保险待遇的证明以及记录就诊过程的证件；《社会保险卡》是参保人员就医时结算医疗费用的专用电子凭证。

第二十四条       参保人员持“两证一卡”到本市定点医疗机构办理住院手续后，在未结算医疗费用前，其个人的“两证一卡”不得在其他定点医疗机构使用；参保人员在本市定点医疗机构住院结算后，15日内在同一医院不能办理入院登记。因病情确需再次入院的，可由参保人员或其家属提供再次入院的手续，到经办机构审核办理开卡。

参保人员持“两证一卡”到本市定点医疗机构门诊就医，挂号取得院内记帐单后，不论是否使用，均应在2日内办理医疗费结算手续或销号手续。

第二十五条       参保人员持“两证一卡”，可在定点零售药店购药，也可在定点医疗机构门诊就医、配药、检查治疗等。结算时用保险卡直接结算，并缴纳应由本人自负部分的医疗费用。

（一）参保人员在定点零售药店购药时，其药品费用由个人帐户支出，超出部分由本人支付现金。参保人员在定点零售药店每天只限结算一次，每次最高费用为150元。

（二）参保人员在定点医疗机构门（急）诊就医，其门诊医疗费由个人帐户支出，不足部分由参保人员本人自理。经宜兴市职工基本医疗保险医疗鉴定小组鉴定通过的慢性病患者，经指定医院认可的重性精神类患者以及特殊病种患者在门诊进行的其他治疗等，个人帐户用完后，对符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用由职工补充医疗保险基金按比例支付。

（三）患尿毒症的参保人员在定点医疗机构进行的门诊血透治疗，其血透治疗费按规定在定点医疗机构直接结算，由统筹基金按规定比例支付。

（四）器官、组织移植后的参保人员在门诊进行的抗排异治疗，集中管理，定点配药，限每月结算一次，由统筹基金按规定比例支付。

（五）患恶性肿瘤的参保人员在门诊进行的化疗、放疗医疗费用，持“两证一卡”、医保专用发票和就诊病历到经办机构按规定审核结报。

第二十六条       患特殊病种的参保人员或其家属持“两证一卡”、市级以上医疗机构确诊的特殊病种病历资料（出院记录、病理报告单、疾病诊断书）原件，到经办机构进行特殊病种的确认、登记 。

第二十七条       参保人员患病需住院治疗时，应持“两证一卡”、本人身份证在本市定点医疗机构办理入院手续，结算时由《社会保险卡》直接结算，按规定享受相应待遇，缴纳应由本人自负部分的医疗费用。

第二十八条       参保人员持“两证一卡”在本市定点医疗机构住院治疗，因病情需转到市内上一级医院治疗时，下一级医院应开出转院单，主治医生或院领导在转院单上签署转院意见，并在《医疗保险病历证》上作好市内转院记录，以备经办机构作核查登记。

第二十九条       参保人员因受本市定点医疗机构的技术和设备条件限制，需要转市外指定医院诊治时，应由授权转院定点医疗机构的主治医生填写《宜兴市职工医疗保险转诊转院登记表》，经医务科或医保科审批同意，职工所在单位证实盖章，然后持《宜兴市职工医疗保险转诊转院登记表》、本市就诊病历、“两证一卡”到经办机构办理转院审核登记手续。

第三十条  目前授权转院的定点医疗机构有：宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市第三人民医院（限肿瘤病人）、宜兴市周铁医院（限精神类病人）。

第三十一条  可转入市外诊疗的指定医院为：

（一）无锡市（10家）：无锡市人民医院、无锡市第二人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市中医院、解放军101医院、无锡市传染病医院、无锡精神卫生中心、无锡市妇幼保健医院、无锡市江原医院；

（二）苏州市（, 1家）：苏州大学附属第一医院；

（三）镇江市（1家）：镇江市第四人民医院（限精神科）；

（四）南京市（12家）：江苏省人民医院、江苏省中医医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中西医结合医院、江苏省口腔医院、南京军区总医院、解放军八一医院、南京市第一医院、南京市鼓楼医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、东南大学附属中大医院；

（五）上海市（15家）：上海中山医院、上海华山医院、上海耳鼻喉一院、上海肿瘤医院、上海妇产科医院、上海瑞金医院、上海仁济医院、上海长海医院、上海长征医院、上海东方肝胆医院、上海新华医院、解放军455医院、上海胸科医院、上海肺科医院、上海市第六人民医院。

所有市外指定医院只限医院本部，不包括分院、协作医院（病房）、联合医院（病房）等形式的医院。

第三十二条       转市外医院诊疗的手续一次有效，再次转院必须重新办理审核手续。急诊、危重病人等因情况紧急，确需立即转外地医院抢救的，应由建议转院的医院领导（医务科或总值班）签署意见，其亲属5日内到有关部门补办转院手续。患恶性肿瘤需在原手术医院进行系统性化疗、放疗的，可以不再办理转院手续。

第三十三条       参保人员按规定办理转院手续的，在市外指定医院住院的，医疗费用先由个人垫付。出院后带《宜兴市职工医疗保险转诊转院登记表》、“两证一卡”、结报人身份证、门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据到经办机构，根据统筹基金和参保人员的分担比例办理结报手续。

参保人员未按规定办理转院手续即到市外医院住院治疗的，在持上款规定证件和材料到经办机构办理结报手续时，其属于医保范围内的医疗费用应由医保参保人员按下列规定承担转院自负部分后，再根据统筹基金和参保人员的分担比例结报：

（一）未经经办机构审核同意前往市外指定医院就诊的，自负10％的转院比例；

（二）前往市外公办非指定医院就医的，自负15％的转院比例；

（三）前往市外营利性医疗机构就医，并能提供当地人保部门认定为定点医疗机构相关资料的，自负20％的转院比例。

参保人员在其他营利性医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第三十四条       参保人员转往市外医院就医，其医疗费用按三级医疗机构标准结报。

第三十五条       异地居住的退休（职）人员和常年在市外工作的参保人员，需约定市外医疗机构就医的，可在居住地附近选择两所公办医疗机构作为约定医疗机构，按要求填写《宜兴市职工医疗保险异地安置申请表》，由单位或个人向经办机构办理确认和备案手续，并提供下列证件和资料：

（一）申请人的“两证一卡”和个人身份证；

（二）常年在市外工作的参保人员由工作单位出具异地工作证明；

（三）异地居住的参保人员出具的暂住证或异地户口簿。

经办机构同意其约定异地安置的，其《社会保险卡》同时冻结，但个人帐户资金在本市定点医疗机构、定点零售药店仍可继续使用。

第三十六条       办理异地安置的人员在约定医疗机构发生的医疗费用按以下方式结算：

（一）在约定医疗机构就医的门诊、住院医疗费用先由本人垫付现金，凭《宜兴市职工医疗保险异地安置申请表》、“两证一卡”、结报人身份证、约定医疗机构的门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据等，由经办机构分别按门诊和住院医疗费用规定审核报销。

（二）因病情需要到上级公办医疗机构就医的，经约定医疗机构办理转院手续，个人不负担转院比例。办理异地安置人员在非约定公办医疗机构发生的医疗费用先按规定自负10%，再按有关规定结报医疗费用。

（三）办理异地安置的人员发生的医疗费用按照约定医疗机构的级别审核报销。

（四）办理异地安置人员临时回本市，发生急、危、重病医疗费用时，先由参保人员垫付医疗费用，出院后凭《宜兴市职工医疗保险异地安置申请表》、“两证一卡”、结报人身份证、门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据等，由经办机构按规定审核报销。

第三十七条       办理异地安置人员回到本市居住或工作时，应及时到经办机构办理社会保险卡解冻手续，恢复其社会保险卡在本市的使用功能。

第三十八条       参保人员因公出差或探亲时，发生下列情形的，可在外地公办医疗机构住院治疗，所发生的医疗费用由经办机构审核后按规定报销。

（一）急性外伤；

（二）急腹症；

（三）突发高热（39℃以上）；

（四）急性中毒、中暑、淹溺、烧伤、触电；

（五）各种急性大出血；

（六）突发性呼吸困难；

（七）各类休克；

（八）脑血管意外；

（九）急性脏器衰竭；

（十）急性过敏性疾病危及生命；

（十一）昏迷或有抽搐症状；

（十二）突发性视力障碍；

（十三）急性尿潴留；

（十四）剧烈呕吐和腹泻；

（十五）体腔内异物。

符合上述情形，能提供就医医疗机构的相应级别证明的，按相应的级别标准结报，不能提供的按三级医疗机构标准结报。

第三十九条       参保人员在市外中外合资医疗机构、康复中心、联合诊所以及国外、境外医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金均不予支付。

第四十条  经办机构按照“总量控制、考核结算”的原则与各定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确结算办法。

第四十一条       门诊医疗费用实行按实结算，住院医疗费用暂按《关于进一步完善医疗保险住院费用结算办法的通知》（宜劳社[2007]46号）文件要求结算。

第四十二条       经办机构与各定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用每月结算一次，定点医疗机构、定点零售药店结算信息实时上传。定点医疗机构每月15日前，向经办机构送交上月职工医疗保险医疗费用结算报表，二类结算医院同时送交上月住院结算病历；定点零售药店不再送交结算报表。经办机构依据上传信息审核后，对符合医疗保险规定的费用结算95%，其余5%待年终综合考核后，根据考核情况予以结算。

第四十三条       基本医疗保险用药范围根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。

（一）参保人员使用《药品目录》中“甲类目录”的药品后发生的费用，按医疗保险的规定支付；使用《药品目录》中“乙类目录”的药品后发生的费用，先由参保人员按规定的自理比例（详见《药品目录》）自负后，再按医疗保险的规定支付。

（二）参保人员使用《药品目录》以外的药品，所发生的费用全部由个人自费。

第四十四条       基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围根据《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》（以下简称《诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》）进行管理。

参保人员使用《诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中“甲类项目”所发生的费用，按医疗保险的规定支付；使用《诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中“乙类项目”所发生的费用，先由参保人员按规定的自理比例自负后，再按医疗保险的规定支付；使用《诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中“丙类项目”所发生的费用全部由个人自费。

第四十五条       医疗保险实行医疗机构、零售药店定点管理制度。定点医疗机构和定点零售药店由市人保部门会同市卫生、药监部门审核后确定。

第四十六条       现行定点医疗机构的等级分别为：

（一）一级医疗机构为：各镇（园区、街道）卫生院、医院；

（二）二级医疗机构为：市人民医院、市中医医院、市第二人民医院、市第三人民医院、武警8690部队医院；

（三）三级医疗机构为：无锡市人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市传染病医院、无锡精神卫生中心。

第四十七条       定点医疗机构应按规定设立医疗保险挂号、结算专用窗口，配备计算机等辅助设施，使用经办机构提供的应用软件、市财政部门和国家税务部门提供的结算票据、经办机构统一印制的医疗保险病历、专用处方、报表及各种单据和帐表。同时应指定专人负责医疗保险业务，并宣传解释相关政策。

第四十八条       定点医疗机构应为参保人员提供相应的医疗服务，努力提高医疗服务质量。不得将总量控制指标分解到业务科室、医务人员或患者。必须严格执行财政、物价、卫生等部门制订的收费项目和收费标准。严格执行“首院、首科、首诊”负责制，不得以任何理由或借口推诿病人，应正确理解和掌握“总量控制”及住院定额结算办法，坚持因病施治、合理检查、合理用药，确保医疗质量。

第四十九条       定点医疗机构门诊病历、住院病历要规范书写。门诊严格掌握药量，原则上急性病3-5日量，慢性病7-14日量，需要较长时间服药的慢性病可延长到30日量。参保人员住院出院时一次带药不得超过15日量。参保人员因病到定点零售药店购药时，执业药师应认真询问病情，指导用药。

第五十条    定点医疗机构和定点零售药店必须严格执行《药品目录》和《诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》。

第五十一条       医疗保险基金实行收支两条线，财政专户管理，单独建帐，单独核算，专款专用。当年度医疗保险基金结余结转下年使用。

第五十二条       医疗保险基金用于支付符合规定的门诊、住院医疗费用，任何单位和个人不得挪作他用。

第五十三条       对违反医疗保险有关管理规定，造成统筹基金损失的，市人保部门有权依据有关规定作出相应处理。对构成犯罪的，依法追究法律责任。

第五十四条       本实施细则自2011年1月1日起施行。本实施细则有效期为2年。