各镇人民政府，环科园、经济开发区管委会，市各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：

  《宜兴市离休人员、一至六级革命伤残军人统筹医疗暂行办法》已经2010年8月1日市政府第37次常务会议讨论通过，现予印发，请认真遵照执行。

宜兴市人民政府

二○一○年八月二十一日

宜兴市离休人员、一至六级革命伤残军人统筹医疗暂行办法

  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、省政府《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》和《无锡市城镇职工基本医疗保险规定》以及《宜兴市企业职工基本医疗保险暂行规定》的精神，结合本市实际，制定本暂行办法。

  一、统筹医疗范围及对象

  本市范围内的党政机关、社会团体、企事业单位、民办非企业单位等用人单位的所有离休人员，所有在职、退休（职）人员中的一至六级革命伤残军人（以下简称荣军），以及由市民政部门管理的在乡荣军全部纳入本市离休人员、一至六级革命伤残军人统筹医疗（以下简称统筹医疗）管理。

  二、统筹医疗资金的管理和使用

  离休人员、荣军统筹医疗资金的筹集标准和办法按原规定执行，不足部分由市财政全额承担，并实行单独建账、独立核算、专款专用。离休、荣军统筹医疗资金纳入财政专户管理，实行收支两条线。

  离休人员和荣军的统筹医疗资金使用采取个人帐户与统筹基金相结合的办法。

  （一）建立个人帐户。从离休人员和荣军的统筹医疗资金按下列规定划出一部分记入个人帐户。

  1、抗日战争时期参加工作的和享受地市级待遇的离休人员按5000元/年标准记入个人帐户，其他离休人员按4000元/年标准记入个人帐户；

  2、一至四级革命伤残军人按3500元/年标准记入个人帐户，五至六级革命伤残军人按2500元/年标准记入个人帐户。

  （二）个人帐户用于支付定点医疗机构门诊医疗费用，上年结余资金可以支付当年住院自负费用。

  （三）建立统筹基金。离休人员和荣军的统筹医疗资金记入个人帐户后的剩余部分作为统筹基金，主要用于支付离休人员和荣军的住院医疗费用。

  三、离休人员、荣军的医疗待遇

  （一）离休人员

  坚持离休人员医疗待遇适度从优原则。

  1、离休人员在本市定点医疗机构就诊，发生的医疗费用按如下规定结报：

  （1）门诊医疗费用先由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，对符合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三目录”）范围内的由统筹基金支付。

  （2）对符合“三目录”范围的住院医疗费用，由统筹基金支付，超出“三目录”范围的费用由个人自理。

  2、离休人员在本市定点医疗机构就诊免收门诊、急诊挂号费，在本市市级定点医疗机构就诊免收诊疗费。

  3、离休人员因病情需要转市外医疗机构治疗的，需提供本市定点医疗机构的就医病历、“两证一卡”等资料到社会保险经办机构办理转诊转院手续。市外医疗机构的医疗费用先由本人垫付，出院后凭转诊转院手续、“两证一卡”和结报人身份证、有效票据、医疗费用清单、出院小结到社会保险经办机构按规定结报。

  在市外的中外合资医疗机构、康复中心、联合诊所以及国外、境外医疗机构发生的医疗费用，统筹基金均不予支付。

  4、离休人员因事外出时患病的，应到附近公办医疗机构诊治。治疗结束后，凭“两证一卡”和结报人身份证、有效票据、医疗费用清单、出院小结到社会保险经办机构按规定结报。

  5、常住外地的离休人员可向社会保险经办机构申请异地安置手续，在约定医疗机构发生医疗费用，凭异地安置手续、“两证一卡”和结报人身份证、有效票据、医疗费用清单、出院小结到社会保险经办机构按规定结报。

  6、在一个医保年度内，离休人员个人自负医疗费用超过2000元以上的部分可在下一医保年度由统筹基金按以下比例补充结报：2000元以上至1万元的部分结报30%；1万元以上至2万元的部分结报40%；2万元以上至4万元的部分结报50%；4万元以上的部分结报60%。

  （二）荣军

  1、荣军在本市定点医疗机构就诊，发生的医疗费用按如下规定结报：

  （1）门诊医疗费用先由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，对符合职工基本医疗保险范围的，由统筹基金支付。

  （2）对符合职工基本医疗保险范围内的住院医疗费用，由统筹基金支付，超出范围的费用由个人自理。

  2、荣军在本市定点医疗机构就诊免收门诊、急诊挂号费。

  3、荣军因病情需要转外地医院治疗、因事外出时患病、异地安置在外省、市的，参照《宜兴市企业职工基本医疗保险暂行规定》和《宜兴市企业职工医疗保险暂行规定实施细则》执行。

  四、离休人员、荣军的医疗管理

  1、离休人员、荣军必须持“两证一卡”到定点医疗机构就医，并按规定直接划卡结算。不在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。医疗待遇仅限于本人享受，违规配药或将医疗保险卡转借他人使用的，一经查实，除追回违规金额外，由市人保部门会同市委老干部局、市民政部门给予通报批评等处理。

  2、定点医疗机构应坚持因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药的原则，严格执行“急性病处方量3-5天、慢性病处方量7-14天”的门诊用药规定，杜绝分解门诊、挂名住院、分解住院等违规现象。凡对离休人员和荣军就诊不按要求书写病历、超量用药、以药换药和冒名就诊提供方便的违规医疗机构和责任医生，市人保部门应按定点医疗机构管理规定及双方签署的医疗保险协议的有关规定，分别给予取消结算、罚款、通报批评、暂停，直至取消定点资格处理。

  五、建立监督机制

  离休人员和荣军的统筹医疗资金筹集、使用和管理接受市审计部门的审计监督，市委老干部、市财政、民政、人保部门应当定期向离休人员和荣军所在单位通报离休人员和荣军统筹医疗资金的使用、管理情况。

  本暂行规定自2011年1月1日起执行。本暂行规定有效期2年。