各镇人民政府，环科园、经济开发区管委会，市各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：

  《宜兴市企业职工基本医疗保险暂行规定》已经2010年8月1日市政府第37次常务会议讨论通过，现予印发，请认真遵照执行。

宜兴市人民政府

二○一○年八月二十一日

宜兴市企业职工基本医疗保险暂行规定

第一章  总 则

  第一条 为适应社会经济发展需要，进一步完善企业职工基本医疗保险制度，保障企业职工基本医疗需求,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、省政府《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》和《无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，结合本市实际，制定本暂行规定。

  第二条 企业职工基本医疗保险保障待遇和筹资水平应与本市经济社会发展的水平相适应，权利与义务相对应，实行社会统筹与个人帐户相结合的办法，建立以企业职工基本医疗保险为主、职工补充医疗保险等为辅，资金筹集多渠道、保障功能多层次的职工医疗保障体系。

  企业职工基本医疗保险实行属地管理原则，医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

  第三条 本市行政区域内各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业等）、个体工商户、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其所有在职职（雇）工、灵活就业人员和退休(职)人员（以下统称参保人员）适用本规定。

  外商投资企业（含港、澳、台资企业）和境外单位驻宜机构中的外籍人员，不适用本规定。国家另有规定的从其规定。

  第四条 市人力资源和社会保障部门（以下简称人保部门）是本市企业职工基本医疗保险行政主管部门，负责本市企业职工基本医疗保险有关政策的调研拟定、组织实施、协调指导和监督管理。市人保部门下属的社会保险基金管理中心（以下简称经办机构）是本市企业职工基本医疗保险的经办机构，负责企业职工基本医疗保险基金的筹集、结算和管理。

  市发改、卫生、药监、财政、地税、物价、审计等部门应当按照各自职责，配合做好企业职工基本医疗保险工作。

第二章  基金筹集

  第五条 用人单位及其在职职（雇）工必须按照规定，按时足额缴纳企业职工基本医疗保险费。企业职工基本医疗保险费由用人单位按规定申报，经办机构负责审核，地税部门负责征收。灵活就业人员的企业职工基本医疗保险费按规定由其本人缴纳。

  第六条 企业职工基本医疗保险费由用人单位和在职职（雇）工共同缴纳。用人单位和在职职（雇）工以工资总额为缴费基数，用人单位按缴费基数的8%缴纳，在职职（雇）工按缴费基数的2%缴纳，由单位代扣代缴；灵活就业人员按社会保险最低缴费基数的10%缴纳。

  企业职工基本医疗保险的缴费费率可随经济社会发展水平作相应调整。费率的调整由市人保部门提出意见，经市人民政府同意，报上级人民政府批准后执行。

  第七条 在职职（雇）工平均工资低于全省上年度在岗职工平均工资60％的，按全省上年度在岗职工平均工资的60％为缴费基数；参保人员平均工资超过全省上年度在岗职工平均工资300％以上的部分不计入缴费基数。

  第八条 参保人员未参加医疗保险不享受医疗保险待遇，欠缴医疗保险费在足额补缴后方可继续按规定享受医疗保险待遇。参保人员按规定办理退休手续时，其医疗保险的最低缴费年限（含视作医疗保险缴费年限），必须男满25周年、女满20周年，且医疗保险实际缴费年限不得少于8周年。2003年7月1日前，基本养老保险规定的实际缴费年限和视同缴费年限可视作医疗保险缴费年限。不足上述年限规定的，需按参保人员退休当年本市最低缴费基数和单位缴费比例，由参保人员一次性补缴不足最低年限的医疗保险费后，方可享受退休（职）人员的医疗保险待遇，补缴部分不记个人帐户。

第三章  个人帐户和统筹基金

  第九条  企业职工基本医疗保险基金由个人帐户资金和统筹基金组成，个人帐户资金和统筹基金分别核算，不得互相挤占。

  第十条  个人帐户资金按规定比例和标准由经办机构按月记入。记入的个人帐户资金根据职工年龄、缴费基数、养老金标准等因素确定，并对退休（职）人员给予适当照顾。

  第十一条  个人帐户资金归个人所有，主要用于支付门诊医疗费用和定点零售药店购药，上年个人帐户的结余部分可用于支付当年住院的自负部分。个人帐户资金余额按银行同期利率结息，可以结转使用。

  第十二条  参保人员离开本市时，个人帐户余额随同转移。参保人员死亡后，应办理医疗保险关系注销手续，其个人帐户余额可依法继承。

  第十三条  单位和个人缴纳的基本医疗保险费，在扣除记入个人帐户资金后的部分，用于建立统筹基金。

  第十四条  统筹基金主要用于参保人员按比例支付住院以及特殊病种门诊治疗等在起付标准以上、最高支付限额以下部分的医疗费用。

  根据企业职工基本医疗保险基金运行情况，逐步建立完善门诊统筹医疗制度，具体办法由市人保部门会同卫生、财政等部门另行制定，经市政府批准后施行。

  第十五条  统筹基金支付住院医疗费用的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，并根据定点医疗机构级别，确定对应的统筹基金起付标准。

  统筹基金最高支付限额暂定为8万元。

  第十六条  统筹基金支付按照分段计算、累加支付的原则，在不同的支付段，不同级别的医疗机构，确定不同的比例，并对退休（职）人员给予适当照顾。

第四章  医疗保险待遇

  第十七条  用人单位和参保人员按时足额缴纳医疗保险费后，按规定享受医疗保险待遇。

  第十八条  参保人员持经办机构发放的《社会保险卡》（IC卡）和《医疗保险证》、《医疗保险病历证》（以下简称“两证一卡”），在定点医疗机构就医、定点零售药店购药，可直接划卡结算。

  第十九条  参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，在起付标准以下的部分由个人自付或由上年结余的个人帐户资金支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金和个人按规定比例分担。

  第二十条  参保人员在一个医保年度内多次住院的，从第二次住院起，其起付标准按首次住院起付标准的25%逐次递减，第四次及以上住院时其起付标准按首次住院起付标准的25%计算。

  第二十一条  参保人员因诊治需要转外地医疗机构就医的，须由授权的定点医疗机构填写《宜兴市职工医疗保险转诊转院登记表》，由经办机构同意并登记备案。转外地就医的医疗费用先由个人垫付，凭《宜兴市职工医疗保险转诊转院登记表》、“两证一卡”、结报人身份证、外地诊治医疗机构的门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据等，由经办机构按规定审核结报。

  第二十二条  常驻外地或异地居住的参保人员可以申请办理异地安置手续，填写《宜兴市职工医疗保险异地安置申请表》，经经办机构同意并确定约定医疗机构后，可在申请约定的医疗机构就诊，并凭《宜兴市职工医疗保险异地安置申请表》、“两证一卡”、结报人身份证及约定医疗机构的门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据等，由经办机构按规定审核结报。

  第二十三条  参保人员外出期间急诊，可在就近公立医疗机构就诊，凭“两证一卡”、结报人身份证、门诊病历、急诊证明、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据等，由经办机构按规定审核结报。

  第二十四条  在一个医保年度内累计欠缴医疗保险费满3个月的，实行《社会保险卡》封户，封户期间发生的医疗费用统筹基金不予结报，其个人帐户余额可继续按规定使用。

第五章  定点医疗机构和定点零售药店

  第二十五条  基本医疗保险实行医疗机构和药品零售药店定点制度。医疗机构和零售药店的定点，实行公平合理、市场准入、规范运行和年度考核结算相结合的管理办法，并建立有责任、有约束的运行管理制度，形成小病在社区、大病进医院的合理就医分流导向机制，具体管理办法由市人保、卫生、药监部门联合制定。

  第二十六条  申请定点的医疗机构和零售药店，应根据统一规划，向市人保部门提出书面申请，并提供有关资料，由市人保部门会同卫生、药监等部门依据国家、省和无锡市有关规定进行审查，符合条件的获得定点医疗机构或定点零售药店资格，授予定点标牌，并向社会公布。

  第二十七条  社区、企事业单位的医疗卫生机构，取得定点医疗机构资格后，负责社区和本单位职工的相关医疗服务。

  第二十八条  经办机构与定点医疗机构、定点零售药店应签订医疗保险定点服务协议，协议应当明确基本医疗保险的服务范围、项目和服务要求、结算办法等内容，同时约定双方的责任、权利和义务。

  第二十九条  定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及本市基本药物管理制度等有关政策规定。

  第三十条  定点医疗机构和定点零售药店必须建立与经办机构实时联网的计算机系统,统一使用经办机构提供的应用软件。定点医疗机构应当建立医疗费用清单制度，为患者提供门诊收费清单、住院一日清单和出院结算清单。

  第三十一条  市人保部门会同卫生、药监、物价等部门加强对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定和服务情况的监督、检查和考核。

第六章  医疗保险管理和监督

  第三十二条       医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

  第三十三条       市人保部门应当按照“总量控制、考核结算”的原则，加强医疗保险统筹基金费用的结算管理。

  第三十四条       市人保、财政部门应加强对医疗保险基金的监督，建立和完善动态分析制度，确保基金安全有效运行。审计部门应定期对医疗保险基金收支情况进行审计。

  经办机构应建立健全并严格执行医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，定期向市人保和财政部门报告基金的收支、运行情况。

  用人单位每年应定期向职工公布本单位基本医疗保险费缴纳情况，接受职工的监督。

  第三十五条       用人单位未按规定办理医疗保险参保登记，未按规定办理变更、注销手续，或者未按规定申报和缴纳医疗保险费的，市人保部门应责令其限期改正，并依照有关规定给予处罚。

  第三十六条       用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，由地税部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴的医疗保险费外，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金。

  第三十七条       用人单位和参保人员违反规定骗取医疗保险待遇的，由市人保部门全额追回，并根据情节轻重，按有关规定给予处理。

  第三十八条       定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由市人保部门根据情节轻重给予通报批评、限期改正、暂停直至取消定点资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

  第三十九条       经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的，由市人保部门追回流失的基金，对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章  附  则

  第四十条  因工伤残及患职业病的医疗费用，女职工生育的医疗费用，按工伤、生育保险的相关规定执行。

  第四十一条       参加企业职工基本医疗保险的单位和个人，必须同时参加企业职工补充医疗保险，具体办法另行制定。离休人员、一至六级革命伤残军人统筹医疗办法按照国家、省和无锡市有关规定另行制定。

  第四十二条       本暂行规定从2011年1月1日起施行。《市政府关于印发宜兴市企业职工大病住院医疗保险暂行办法（试行）的通知》（宜政发［2002］228号）和《市政府关于提高企业职工医疗保险保障水平的若干规定》（宜政发［2008］72号）同时废止。本市原有关规定与本暂行规定不一致的，以本暂行规定为准。本暂行规定有效期为2年。

  第四十三条       市人保部门应当会同市财政、卫生等部门制定实施细则，经市人民政府批准后执行。