各镇人民政府，环科园、经济开发区管委会，市各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：

  按照江苏省人力资源和社会保障厅和无锡市人力资源和社会保障局《关于加快推进基本医疗保障制度建设的意见》文件精神，现就进一步完善本市学生医保制度，逐步提高医疗保险保障水平，提出以下意见：

  一、将“宜兴市学生大病住院医疗保险”更名为“宜兴市学生医疗保险”。

  二、提高筹资标准

  按照每人每年260元的标准筹集，其中市财政补助160元，学生个人缴费100元。对于特殊学校的学生、低保家庭的学生其个人缴费部分由市财政全额补助。

  三、提高学生医疗保险待遇

  （一）建立门诊统筹制度：在定点医疗机构发生的符合学生医保支付范围的门诊医疗费用，由学生医保基金支付40%，年度内学生医保基金累计支付不超过300元。具体结算办法如下：

  1、参保学生因病在定点医疗机构发生门诊医疗费用时，应持《学生医保病历证》和《学生医保卡》（以下简称“一证一卡”）就诊，结算时用医保卡直接结算，并按上述规定结报门诊医疗费用，本人支付应自负的部分。

  2、参保学生因急症在定点医疗机构发生门诊医疗费用时，可由本人先垫付现金。治疗结束后，可持“一证一卡”、急症病历、门诊医疗费用发票等资料到医疗保险经办机构按上述规定结报。

  3、参保学生因非第三者责任造成的意外伤害，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用仍按原规定结报。具体标准见宜劳社[2008]55号文件规定。

  4、参保学生在我市医疗保险定点医疗机构以外医疗机构发生门诊医疗费用，学生医保基金不予支付。

  （二）提高住院和特殊病种门诊医疗待遇：

  在起付标准以上、最高支付限额以下符合学生医疗保险支付范围的医疗费用，按就医医院的不同级别，设置不同的学生医保基金和学生本人负担比例。

  在一级医疗机构的医疗费用，学生医保基金支付85%；

  在二级医疗机构的医疗费用，学生医保基金支付75%；

  在三级医疗机构的医疗费用，学生医保基金支付65%；

  具体结算办法如下：

  1、住院（含特殊病种门诊）医疗的起付标准仍按原标准执行。

  2、参保学生在本市定点医疗机构住院治疗时，可持“一证一卡”办理住院手续，出院结算用医保卡直接结算，按上述规定结报医疗费用，本人支付应自负的部分。

  3、参保学生因病情需要转市外公办医疗机构住院治疗的，先由个人垫付现金。治疗结束后，可持“一证一卡”、对报人身份证、出院记录（小结）、医疗费用清单和有效票据等资料到医疗保险经办机构按上述规定结报。市外医疗机构发生的医疗费用按三级医疗机构的标准执行。

  4、参保学生在市外非公办医疗机构（非财政监制票据）发生的医疗费用，学生医保基金不予支付。

  （三）提高学生医保基金最高支付限额，年度内学生医保基金最高支付限额由原来的15万元提高到18万元。

  四、本意见自2010年9月1日起施行。

宜兴市人民政府

二○一○年八月十九日